Описание клинического случая нарциссического пациента с обоснованием применяемых интервенций

1. Общие сведения о нарциссизме.

 Нарциссизм – расстройство личности.

Нарциссическое расстройство личности входит в DSM, «Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», разработанное Американской психиатрической ассоциацией. По DSM-IV (1994) оно относится к расстройствам, которое, кроме общих критериев расстройства личности, проявляется в отсутствии эмпатии, а также потребности в восторженном отношении, во всеобъемлющей грандиозности. В DSM-V перечислены следующие симптомы:

А) Нарушения в собственном функционировании.

Идентичность: чрезмерная опора на других при самоопределении и регуляции самооценки. Неадекватная самооценка, которая может быть завышенной или заниженной, а также колебаться между крайностями.

или

Опора на себя: целеполагание основывается на получении признания от других, личные стандарты неоправданно завышены для ощущения себя как исключительного, или занижены на основании чувства, что ему все должны. Зачастую, собственные мотивы не осознаются.

Б) Нарушения межперсонального функционирования.

Эмпатия: нарушенная способность признавать или идентифицироваться с чувствами и потребностями других, чрезмерный настрой на реакции других, но только если они воспринимаются, как имеющие отношение к себе. Пере- или недооценка собственного влияния на других.

или

Близость: отношения по большей части поверхностны и нужны для обслуживания регуляции самооценки, взаимность ограничивается небольшим истинным интересом к другому и преобладанием необходимости личной выгоды.

Патологические черты личности в следующих областях:

Антагонизм, характеризующийся:

Грандиозностью: явным или скрытым чувством, что все что-то должны, эгоцентризмом, уверенностью в собственном превосходстве, снисходительным отношением к другим.

Привлечением внимания: чрезмерные попытки привлечь внимание и быть в центре него, поиск восхищения.

Нарушения в функционировании личности и выраженные черты личности стабильны во времени и проявляются в разных ситуациях. Нарушения в функционировании личности и выраженные черты личности не могут быть лучше поняты, как нормальные для стадии развития или культурной среды.

Нарушения в функционировании личности и выраженные черты личности не связаны с физиологическими эффектами от веществ (препараты, лекарства) или общим медицинским состоянием, например, серьезная травмы головы.

2. Сведения о нарциссизме, описанные в литературе.

Впервые термин «нарциссизм» появился у Фрейда в 1910 г. для обозначения гомосексуального выбора объекта: гомосексуалисты «видят сексуальный объект в самих себе; они исходят из нарциссической установки и ищут похожих на себя молодых людей, которых они могли бы любить так же, как мать любила их» [1,145]. Открытие нарциссизма заставляет Фрейда предположить существование особой стадии сексуального развития, промежуточной между аутоэротизмом и объектной любовью, когда «субъект начинает видеть объект любви в самом себе, в своем теле» [2.296-297], что позволяет свести сексуальные влечения воедино.

Также Фрейд обнаружил пациентов, которые не способны создавать перенос. Это и есть пациенты с нарциссической структурой личности. Проблема формирования переноса обусловлена тем, что нарциссизм — это следствие определенной формы инвестирования объектного либидо. Чем больше либидо инвестировано анализантом на самого себя, тем более выражен нарциссизм.

Нэнси Мак-Вильямс считает, что нарциссическую личность можно рассматривать как «организованную вокруг поддержания самоуважения путем получения подтверждения со стороны. <…> Озабоченные тем, как они воспринимаются другими, нарциссические люди испытывают глубинное чувство, что они обмануты и нелюбимы. <…> Их потребность в других велика, но любовь к ним поверхностна» [5. 480].

По Отто Кернбергу нарциссические личностные особенности пересекаются с истероидными и при тяжелых расстройствах встречаются в комплексе. Нарцисс не способен к проявлению чувственности в межличностном общении. Его эмоциональная сфера обеднена, он не способен любить. Разрыв отношений для нарцисса носит травматическую окраску, так как другой необходим ему для самоидентификации, отражении самого себя. Следует отметить, что беспорядочные половые связи -мужской промискуитет- имеет нарциссическую природу, в отличие от женского, который может встречаться при различных расстройствах личности.

Жак Лакан обнаружил соответствие между начальным моментом в формировании Я и фундаментальным нарциссическим опытом, который он называет стадией зеркала – этап развития младенца с 6 до 18 месяцев. Младенцу не достает телесного единства, отсюда появляется его ликование при отождествлении себя с образом подобным ему или в собственном зеркальном отражении. Лакана называл нарциссических пациентов «Субъект желания другого». Это утверждение Лакана можно представить в форме вопроса нарциссической личности самому себе: «А соответствуют ли мои желания и поступки тому, как хотел бы это видеть значимый Другой?» Поэтому в своей жизнедеятельности нарцисс постоянно оглядывается на Другого и ищет его одобрения.

Хайнц Кохут считал, что нарциссы – это люди, не способные выстроить контакт с другим объектом, так как относятся объектам, как к частям самого себя и используют их для удовлетворения своих потребностей. Он рассматривал нарциссизм как одну из стадий развития личности и, в отличие от большинства авторов, относился к нарциссизму, как к естественному, нежели болезненному состоянию. В силу накопления ребенком жизненного опыта он сталкивается с реальными качествами объекта, а это всегда разочаровывает. По мнению Кохута суть травматизма зависит от интенсивности этого разочарования.

Рональдом Бриттон считает, что слово «нарциссизм» используется в психоаналитической литературе трояко. Во-первых, оно описывает нарциссизм, как явление: видимое отсутствие интереса к другим в сочетании с зацикленностью на себе. Это можно наблюдать при различных психологических расстройствах, а также в повседневной жизни. Во-вторых, оно используется для описания подразумеваемой здесь силы или врожденной тенденции в личности, которая препятствует отношениям вне пределов самости. В-третьих, оно используется для обозначения особой группы случаев личностной дисфункциональности, называемых нарциссическими расстройствами. По мнению Бриттона, нарциссическое расстройство возникает при сбое контейнирования в младенчестве и детстве, что дает начало Эго-деструктивному Супер-Эго. Развивается нарциссическая организация, использующая нарциссические объектные отношения как внутренние, так и внешние или и те, и другие для того, чтобы уклоняться от враждебного Супер-Эго. Это может приводить как к преимущественно либидинозной организации, так и преимущественно деструктивной нарциссической организации. Далее он полагает, что либидинозная защитная организация возникает, когда главный фактор в исходном сбое контейнирования находится на стороне родителей; а деструктивная организация — когда основным фактором является чрезмерность враждебности к объектам у младенца. «Если мы используем слово «нарциссизм» для обозначения такой тяги к аннигиляции инаковости, ответ на вопрос о роли, которую играет нарциссизм в нарциссических расстройствах, будет таков: это зависит от того, насколько эти расстройства деструктивны. Если организация преимущественно деструктивна, нарциссизм, видимо, играет важную роль; если же она преимущественно либидинозна, большую роль, по-видимому, играет младенческая и детская травма» [10. 12].

Важный вклад в исследование нарциссизма внес Андре Грин. В своей монографии 1983 года «Нарциссизм жизни и нарциссизм смерти» он описал формирование нарциссизма и его структуру, предоставил свою точку зрения связи нарциссизма и страха, психической боли. Он рассмотрел специфику телесного, интеллектуального и морального нарциссизма.

Телесный нарциссизм относится к чувству, аффекту тела либо к его репрезентациям. Сознание тела и восприятие тела являются элементарной базой этого нарциссизма.

Интеллектуальный нарциссизм проявляется в инвестировании владения интеллектом с чрезмерным доверием к нему, часто опровергаемым фактами. Эта форма напоминает иллюзию интеллектуального мастерства, всемогущество мысли.

Моральный нарциссизм. Грин перефразировал Фрейда, написавшего «Как только появляется удар, который можно получить, мазохист подставляет щеку»: «Как только нужно отказаться от какого-либо удовлетворения, моральный нарцисс выступает добровольцем» [13, 4]. Моральный нарцисс, став взрослым, все еще цепляется за детские фантазии величия. Моральный нарциссизм выражается в чрезвычайно серьезном отношении к жизни, за которым, по мнению Грина, скрывается стыд несоответствия собственным идеалам.

3. Основные проблемы нарциссической личности.

Итак, главной проблемой нарциссического пациента является обедненная эмоциональная сфера, опирающаяся на отсутствие механизмов эмпатии, неспособность к переживанию любви. При рассмотрении этиологии нарциссов мы встречаемся с такими понятиями, как «холодная мать», «депрессивная мать», и отмечаем, что отсутствие эмоциональной близости, но при этом исполнение только функциональных обязанностей, как кормление, пеленание ребенка и прочее, неспособность выносить ребенка в доэдипальный период, а именно, принимать и выдерживать агрессию со стороны младенца, приводят к формированию структуры нарциссической личности.

Окружающие нарцисса объекты воспринимаются им как селф-объекты, которые попадают в его нарциссическое расширение. Селф-объекты – объекты, в которых субъект психоанализа не инвестирует либидо, они существуют как объекты фона или контекста. Нарцисс утрачивает ориентир между своими желаниями и желаниями Другого. Он не может провести границу между этими желаниями и не понимает, а каковы его желания. Человек с нарциссической структурой личности оказывается в тупике своих запросов, которым не остается места в его жизни, так как пожелать что-то для себя является для него чем-то неестественным, чуждом природе Другого, на которого он всегда опирается.

Ego нарциссической личности сформировано в таких условиях, когда собственные желания не дифференцированы. Осознание собственного ego как совершенного сопряжено с тем, что нарцисс не способен разграничить, где он настоящий, а где его грандиозное ego.

Основная проблема s-ego заключается в том, что оно является завистливым и деструктивным, и размещено в центре нарциссической структуры. Нарциссическое s-ego постоянно оказывает моральное давление в отличие от псевдоневротического ego-синтонного, которое позволяет ego производить собственные суждения на основании собственных норм и стандартов.

Основные защитные механизмы нарциссической структуры личности инфантильные. Идеализация – преувеличение, возведение в совершенство черт и качеств идеализируемого объекта. Субъект идеализации склонен наделять объект коммуникации несвойственными ему качествами. Для нарциссической личности основной проекцией является проекция Другого. Эго сохраняется за счет идентификации себя с идеализируемым объектом.

Обесценивание – механизм насилия над миром и другими, проявляется в виде лишения ценности тех или иных качеств или свойств, несмотря на их наличие.

Стыд и зависть – примитивные защиты. Стыд возникает из-за совершенного поступка, противоречащего s-ego, а также социальным или иным нормам. Это чувство возникает исключительно в присутствии другого, способного оценить неправомерный поступок. Зависть – дискомфортно переживаемое чувство, возникающее в тот момент, когда субъект переживает свою ничтожность в отношении другого, обладающего чем-то, что недоступно субъекту.

Отрицание – нежелание признавать в себе то, что ставит субъект в менее значимое или подчиненное положение по отношению к другому.

1. Описание клинического случая нарциссического пациента с обоснованием применяемых интервенций.

1. Описание клинического случая.

1.1     Актуальная информация о пациенте.

Мужчина, 1986 года рождения, на момент обращения 36 лет, пришел в терапию 20.10. 2022. Женат с 2017 года, третий брак, детей нет и не было ни в одном браке. Первый и третий браки зарегистрированы официально, второй брак — гражданский.

Окончил Высшую школу Экономики («максимально крутое место, четкая учеба без взяток» (С)), хотя метался между философским факультетом МГУ и «каким-нибудь техническим». До поступления в ВШКЭ хотел уехать учиться за рубеж. Окончил магистратуру в РАНХИ (Public Administration), защитил диссертацию по экономике.

Поступил на государственную службу «до получения диплома», на момент обращения к психоаналитику продолжал работать в госструктуре (предположительно в министерстве экономике). При этом мужчина полностью содержался отцом, что позволяло пациенту «заниматься любимой работой, не думая об обеспечении на высоком уровне» до смерти отца.

Пациент обратился со следующими переживаниями:

— сниженный интерес к жизни («не строю планов»);

— тяжелые переживания по поводу смерти отца в 2020 году (рак мозга); по словам пациента, отец всегда являлся для него опорой и поддержкой;

— проблемы на работе (разочарование, усталость от ненормированного графика, 16-ти часовая занятость, унижения от начальства);

— напряженные отношения с женой («неудачный брак, отсутствие сексуальной жизни»);

— желание и одновременно боязнь завести ребенка (желание завести ребенка, «потому что возраст и давно пора»; страх появления детей «из-за недоверия к жене, как она будет воспитывать»).

— политическая нестабильность в стране, страх мобилизации (при этом пациент, понимая, что может быть мобилизован, прошел срочную военную подготовку в Чеченской республике, «чтобы быть готовым ко всему»).

Примерно после 10-й сессии к вышеперечисленным переживаниям добавилось еще одно: пациент начал жаловаться на немолодой возраст, печаль по ушедшим годам и молодости, свои 36 лет начал называть «возрастом/периодом дожития». Период дожития, по версии пациента, начинается «в тридцать с небольшим, когда все позади, большинство возможностей закрыто, радикальных подъемов не будет, когда ты в коме, и у тебя какая-то работа, какая-то семья».

В настоящий момент продолжает посещать терапию, предварительно заключен контракт на 1,5 года с 20.10.2022 г.

Встречи проходят 1 раз в неделю на кушетке. При отъездах пациент подключается онлайн. За год терапии был отпуск неделю на январские праздники 2022-2023 в связи с отпуском терапевта, а также в конце августа 2023 на две недели по совместной договоренности в связи с отпуском терапевта.

С пациентом были обговорены правила: сессия длительностью 1 час, оплата производится до или сразу после приема, при опозданиях оплата производится полностью, перенос сессии обсуждается не более, чем за сутки, в ином случае она должна быть оплачена, отмена сеанса оплачивается полностью.

В начале терапии условия сеттинга не нарушались. На четвертом сеансе пациент рассказывал о том, как ему в юности нравилась девушка, он даже подумывал жениться, но поскольку ему неудобно было к ней ездить (далеко и утомительно), а до женитьбы «все-таки надо ухаживать, провожать до дома», он прекратил с ней отношения. (У аналитика возникла фантазия, что пациент жалуется на потраченное время на дорогу в кабинет терапевта).

На пятом сеансе пациент попытался сделать для себя посещение аналитика более удобным: предложил встречаться один раз в две недели и терапевтироваться 1,5 часа. Он аргументировал это тем, что ему тяжело добираться, раздражают пробки, утомительно находиться. Аналитику удалось объяснить важность регулярных встреч, более того – было рекомендовано проводить терапию два раза в неделю, но от двух раз в неделю пациент категорически отказался.

Далее после 5-6 сессии появились опоздания и отмены. И в том, и в другом случае пациент полностью оплачивал пропуски и опоздания, за исключением случая, когда он перевел меньшую сумму. Этот эпизод был прояснен на следующей встрече, пациент сам выразил удивление, почему он оплатил неполную стоимость консультации.

Причиной отмен были следующие факторы: 1. Отмена без объяснения (на следующей сессии выяснилось, что у пациента «была более важная встреча»). 2. Внезапная поломка машины за 30 минут до сеанса (не закрылся багажник в машине, пациент не смог ее оставить в таком состоянии на улице и приехать). 3. Еще одна более важная встреча, нежели терапия. 4. Болезнь (предположительно отравление или энтеровирусная инфекция). Поскольку отмены сессий были вне оговоренных правил, пропуски были оплачены. При отмене сессий, видимо испытывая стыд, пациент всегда приносил свои извинения.

• Семейная история пациента.

Пациент родился в полной семье. Для его отца это был второй брак. От первого брака у отца есть сын. По словам пациента отец никогда не интересовался бывшей женой и «вроде не принимал участие» в воспитании сына от первого брака и в финансовой помощи. Информации от бабушки и дедушек по поводу сводного брата не было. По словам пациента любопытства по поводу брата у него не возникало.

Родители пациента познакомились в общей компании, предположительно, студенческой. Маме на момент знакомства было предположительно 24, папе 28. В отношениях родителей всегда «чувствовалась забота друг о друге и уважение». Мама «мягкая с избыточной заботой», «отец был жестковатый, достаточно строгий, авторитарный, но без рук» (имеется в виду без рукоприкладства). Описывая свои отношения с родителями, пациент, с одной стороны, рассказывал, что ему «родители шли на встречу», но при этом «желания обрубались» отцом. На сессиях говоря о папе, пациент ассоциировал его с «крепким тылом, сильным отцом». Наказаний, по воспоминаниям пациента, не было, «максимум взывали к совести»; во время ссор с родителями самое страшное ругательство, которое услышал в свой адрес пациент от отца – выдуманное на ходу слово «дерьмовик», а поскольку слово вышло смешным, «все рассмеялись».

Отношения между родителями описывались как уважительные и заботливые. «У них был неформальных договор: отец занимается обеспечением, он стратег, иногда давал советы». Периодически в семье возникали «споры» (не ссоры), отец, «неважно, был прав, не прав, переставал общаться» с домочадцами. Мог не разговаривать неделю, а для пациента это было невыносимо, так как ему казалось, что папа не прав. «Мама – ранимый человек, тяжело переживала конфликты».

После смерти отца «жизнь разделилась на до и после», для пациента это стало невыносимой утратой.

Мама в данный момент живет в одиночестве за городом, «жалко ее», ни с кем не общается. Также пациент признает, что мать вызывает раздражение своей слабостью и желанием более частого общения с сыном. При этом он регулярно ее навещает, помогает решать проблемы со здоровьем (недавно перенесена операция на сердце достаточно удачно), периодически выезжает с ней на отдых в Европу.

Материальное положение в семье с детства пациента до 1990-1991 года было непростым, затем примерно с пяти лет пациента оно значительно улучшилось и в какой-то момент стало «на высоком уровне». Отец работал в иностранных компаниях и затем основал свой собственный бизнес, что позволяло пациенту «заниматься любимой работой, не думая об обеспечении на высоком уровне», папа всегда помогал финансово вплоть до собственной смерти. После ухода из жизни отца осталось, по всей видимости, внушительное наследство, о котором переживает анализант, что оно расходуется и когда-то закончится. При этом пациент вместе с матерью владеет бизнесом покойного отца, «который работает пока сам по себе», определенными финансами, недвижимостью в Москве и за рубежом, покупает коллекционный автотранспорт, достойно обеспечивает жену.

Родители по маме – родились в Москве. Бабушка по образованию филолог, преподавала русский язык для иностранцев. Умерла от инсульта в 54 года за два года до рождения пациента, соответственно всю информацию о ней пациент получил из рассказов матери. При этом о дедушке сохранились воспоминания из детства, так как какое-то время семья пациента проживала совместно с дедом. В 41-м году в его 17 лет дед ушел на фронт, «прошел всю войну от Москвы до Берлина», после войны поступил в МГУ на юрфак, «окончил с красным дипломом», защитил диссертацию, преподавал в НИИ высшей школы. В 1977 году получил обширный инфаркт, после чего был абсолютно парализован в течение года. Пациент с гордостью рассказывал, что дедушка полностью восстановился и прожил еще 20 лет. Он много времени проводил с внуком, по воспоминаниям пациента вел с ним политические беседы, научил играть в шахматы. Умер 1997 году, когда пациенту было 11 лет. С родственниками по матери пациент характеризовал отношения как «сдержанные спокойные, так как образованные должны быть более сдержанными».

Родители отца проживали в Москве, в свое время были распределены в Грозный, где бабушка получила должность директора театра. Дедушка экономист, закончил МИФИ. После они вернулись в подмосковный город Волоколамск, так как жилья в Москве не было. Пациент часто проводил с ними время, навещая их на каникулах. Бабушка по отцовской линии «была диктаторским типом», «плотно прикладывала маму словечками», «постоянно пилила дедушку», уделяла больше внимания младшему брату отца пациента, «была серьезная, при деньгах, ногой дверь открывала». Часто транслировала пациенту, «что надо быть скромнее». По возвращении из Грозного получила руководящую должность в большом театре, в связи с чем пациент получил возможность там часто бывать и пересмотреть весь репертуар. Затем бабушка возглавила гостиницу «Космос». В тот момент семья пациента жила не очень хорошо, во многом нуждалась, периодически возникали проблемы даже с едой. Бабушка начала помогать деньгами, продуктами, покупала дорогие подарки в «Березке», при этом вела себя властно: «орала на отца и маму, на всех орала, лихо закладывала так, что в туалет, не снимая штанов, приходилось ходить в прямом смысле». Позже, при прояснении аналитиком, действительно ли бывали случаи недержания у анализанта во время ругани бабушки, анализант от этих слов открестился. Бабушка прожила до 89 лет. Информации о деде по отцовской линии значительно меньше. Есть данные о том, что дедушка начал пить, из-за чего бабушка с ним развелась, но при этом продолжала жить в одной квартире.

1.3     Ранние годы жизни пациента. Первые воспоминания.

У пациента есть информация о том, что у матери были «тяжелые роды, которые длились 12 часов», при этом ребенок родился здоровым и увесистым». Пациент утверждает, что по словам матери кормление грудью было достаточно долгим. В год пациент был неудачно вакцинирован и «болел до четырех лет». Информация о болезни отрывочная, вероятно, он много времени проводил в больницах. Большая часть воспоминаний об этом периоде вытеснена. При этом пациент предполагает, что он очень страдал от физического дискомфорта, так как одно из побочных эффектов после прививки проявилось в виде кожных заболеваний «ран и струпьев».

В анамнезе пациента экземы, пищевая аллергия, астма, жалобы на жкт (проводилась гастроскопия в ранние школьные годы). В данный момент сохранена пищевая аллергия на некоторые продукты. Также по словам пациента у него подтвержден гемохроматоз (наследственное, генетически обусловленное заболевание, которое проявляется в нарушении обмена железа с накоплением его в тканях и органах, что вероятно может повлиять на репродуктивную функцию, а также сократить срок жизни пациента). Об этом заболевании пациент, с одной стороны, говорит достаточно спокойно, пытается рационализировать, с другой – периодически сокрушается о том, что ему отведено меньше времени, нежели другим. Есть навязчивая мысль, что 60 лет – это его предел несмотря на то, что в данный момент все показатели здоровья находятся в норме.

После относительного выздоровления в 4 года пациент пошел в детский сад. В это же время у его матери случатся инсульт в ее 29 лет. Информация о том, как болела мать, кто помогал сидеть с ребенком, амнезирована. Когда пациент достиг возраста пяти лет, его отец заболел онкологией (предположительно простаты), но смог вылечиться.

У пациента сохранены ранние воспоминания, как он утверждает, до двухлетнего возраста. Одно из первых, которым пациент поделился на одной из сессий: «Я в манеже, пытаюсь вырваться, испытываю раздражение, кричу, я весь перевязанный из-за болячек». На интерпретацию аналитика о том, что в этот момент, вероятно, мать не могла сразу же подойти и взять на руки и успокоить ребенка, в связи с чем ребенок испытывал раздражение, боль, возможно тревогу или страх, пациент возразил, что этого не могло быть, так как «мама всегда была избыточно заботливой и скорее всего была со мной постоянно».

Также есть «счастливые воспоминания около двух лет», связанные с отдыхом в Сочи. Пациент помнит себя с мамой и родственниками, «кожные покровы меньше беспокоили на море», помнит надувного крокодила, ливень и наводнение, он у мамы на руках, гостиницу, в которой они жили. При этих воспоминаниях глаза у него засияли.

О детском саде остались неприятные воспоминания: «в саду были проблемные дети, случались драки. Один одногруппник, будучи отморозком, не был злым, но покалечил много людей». В том числе этот одногруппник разбил нос пациенту и позже во втором классе начальной школу выбил ему зуб. На попытку аналитика прояснить, помнит ли пациент, какие чувства он испытывал при этих агрессивных обстоятельствах, он ответил, что зла не держал и даже впоследствии сдружился с этим мальчиком в школе.

По рассказам пациента примерно в то время, когда он пошел в детский сад (примерно 90-й год), постепенно начало выправляться финансовое положение в семье. В доме появился автомобиль сначала отечественного производства, затем Ниссан, затем Вольво. Появился компьютер, который очень заинтересовал пациента. Он с гордостью говорил о том, что «он работал на компьютере чуть ли не с трех лет». Именно «работал», а не только играл в компьютерные игры. Одногруппники в детском саду завидовали ребенку, приезжающему на автомобиле, завидовали рассказам о диковинных вещах в доме в виде компьютера или о необычных для того времени игрушках и девайсах. При этом пациент с гордостью приглашал их домой и демонстрировал эту роскошь, пытаясь вызвать уважение у детей /прим. аналитика/.

Также автомобили вызывали неподдельное восхищение у ребенка, ему было очень комфортно внутри и очень интересно покрутить руль, поисследовать электронные стеклоподъемники. Он часто делал вид, что засыпает в машине, чтобы подольше из нее не выходить.

1.4     Школьные годы и подростковый период.

Пациент поменял 5 школ. В первый класс пошел в «хорошую школу» в 1993 году, школу выбрали родители. Спустя год школа была расформирована.

Во 2-й класс пошел в школу рядом с домом. Данная школа не соответствовала представлениям пациента и родителей как хорошее образовательное учреждение, так как там опять появились «тупые и проблемные», в частности бывший сосадовец, который разбил в саду пациенту нос, а во втором классе выбил зуб. При этом пациент через какое-то время нашел общий язык со своим обидчиком, они даже подружились и поддерживали отношения вне школы долгое время. Анализант много рассказывал о том, как они совместно проводили время, как им было интересно вдвоем. При этом анализант упомянул, что его друг был из плохой семьи. Пациент вспомнил историю о том, как он прятал этого приятеля на балконе всю ночь, так как тот постеснялся неожиданно вернувшихся родителей анализанта.

В начальной школе пациент пошел заниматься карате, но через год его выгнали за то, что он «швырнул своего партнера к окну». Прояснять с аналитиком эту ситуацию не стал, так как «не помнит, и это неважно». Только сказал, что после карате начал заниматься настольным теннисом и получил юношеский разряд.

В 4-й класс пациент пошел в другую школу, которая была «еще хуже предыдущей, там появились отмороженные дети». /ред. Аналитика «отмороженные дети» были в детском саду, а также это словосочетание часто появлялось в речи пациента в дальнейшем. /

Затем родители перевели подростка в английскую спецшколу, где, по словам пациента, происходили интриги между учителями, руководство тянуло из учеников деньги напрямую и через родителей. «Сажали пациента на стул на учительском совещании и передавали информацию родителям, чтоб принесли деньги». После этого пациента перевели в пятую частную школу, которая, наконец, соответствовала представлению об идеальном качестве образования, окружения и преподавателей.

Из разговоров о латентном и подростковом периоде пациент поведал следующие истории. Он помнит два эпизода ухода из дома к друзьям в средней школе, в каком возрасте это происходило, информация амнезирована. Также не помнит, что им руководило, «видимо какие-то несогласия с родителями». При этом пациент самостоятельно возвращался обратно домой до того, как родители понимали, что он «ушел из дома».

В возрасте 8-10 лет появилось увлечение бросать тяжелые предметы с крыши вместе с друзьями. На вопрос аналитика, насколько были тяжелыми предметы и понимал ли пациент последствия, был получен ответ, что вес предметов (предположительно что-то из арматуры) порой доходил до 25 килограмм. Один раз даже удалось проломить крышу подъезда. «Потом прятался с друзьями и обсуждал», весело и с горящими глазами рассказывал пациент. «Последствия понимал вплоть до травмы или смерти людей», «особо не задумывался, задумываться стал в более взрослом возрасте». При этом ловит себя на мысли и говорит о том, что до сих пор ему интересно бросать что-то с крыши. Эти воспоминания рассказывались с улыбкой.

Затем пациент поделился историей о том, как он украл у дедушки пенсию и купил на них себе часы. Пропажу денег и покупку заметили родители. По словам пациента, строгого наказания не было, было призывание к совести, в связи с чем было очень стыдно.

В возрасте 12-13 лет начал выпивать с друзьями «до потери сознания». Сохранилось воспоминание о том, как напился, пришел домой, лег в родительскую постель в отсутствие родителей и обмочился. «Было очень стыдно».

«В 17 лет достал травмат и стрелял по людям», — рассказывает пациент с улыбкой. После получения прав в 18 лет ездил первые 10 лет с большим превышением скорости, попадал в дтп. Вспоминая эти детские и подростковые хулиганства, а также дальнейшие нарушения закона, пациент с гордостью поведал об «игре в альтернативную личность», в которую он играл с коллегами на первой работе (примерный возраст 20-22 года). Игра заключалась в следующем: молодые люди имели доступ к разной форме ФСБ, ОМОН, Прокуратуры, а также поддельные «корочки» (удостоверения), после работы вечером переодевались и, выдавая себя за официальные органы, «пугали людей». Это были как гражданские, так и официальные нижестоящие лица, которые не понимали, что перед ними находятся липовые представители закона. Анализант с приятелями устраивали липовые облавы, привлекая официальные органы, участвовали в липовых погонях за преступниками, используя выдуманные ориентировки.

1.5     Первый̆ сексуальный̆ опыт и сексуальные отношения в настоящем.

Одна из проблем, заявленная анализантом – потеря сексуального влечения к партнерше спустя примерно 1,5 года отношений. Пациент объясняет это сформировавшейся привычкой в сексе с одной и той же женщиной, утратой романтики, желанием разнообразия и при этом нежеланием самому проявлять сексуальную активность и предлагать разнообразить сексуальные отношения. Одновременно анализант высказывает противоречие самому себе, считая нормой со временем отсутствие секса в семейной жизни. В качестве поддержания своих доводов пациент приводит примеры друзей, которые находятся в браке более трех-пяти лет и теряют сексуальное влечение к своим женам и занимаются сексом через силу. Анализант с одной стороны хотел бы регулярную половую жизнь, но с другой он совершенно отрицает регулярный секс в браке.

Аналитик провел исследование сексуальных отношений анализанта, насколько это было возможно, так как пациент неохотно говорил о своем сексуальном опыте, объясняя это возникающей неловкостью.

Первый сексуальный опыт анализант получил в 15 лет с проституткой на дне рождения более старшего друга, который имел достаточный опыт в организации подобных развлечений. По словам пациента все прошло гладко, ему все понравилось. Во время рассказа о первом сексуальном контакте аналитик обратил внимание на горящие глаза пациента, он делился этой историей с удовольствием. В дальнейшем, на протяжении всех сексуальных отношений с женщинами, независимо от длительности отношений и статуса партнерши, анализант регулярно пользовался и продолжает пользоваться на данный момент услугами проституток. Регулярность таких встреч по словам пациента раз в два месяца (у аналитика возникли фантазии, что подобные встречи проходят гораздо чаще). Также аналитик выяснил, что последние два года пациент посещает одну и ту же представительницу древнейшей профессии. На прояснение аналитика, почему к обычным женщинам теряется сексуальное влечение через 1,5 года, а девушку по вызову он посещает уже целых два, пациент указал, что для него это разные вещи, так как с проституткой секс редкий раз в два месяца и каждый раз разнообразный. На уточнение аналитика, что является разнообразием в сексуальной жизни для анализанта, анализант ответил – разные отели, разные места встреч. Также пациент достаточно долго рассказывал о конфиденциальности отношений с подобными женщинами, которая заключается в том, что ни одна из них не знала и не знает персональных данных анализанта: имя, фамилию, место жительства, номер телефона (для подобных отношений заведен второй телефон), место работы и прочую информацию.

Первую влюбленность пациент испытал в десятом классе к однокласснице. Девушка была самой симпатичной в классе и пользовалась вниманием одноклассников. Чувства оказались взаимными, молодые люди начали встречаться. По рассказам анализанта, он испытывал возбуждение, влечение и страсть. «Коллектив на эти отношения отреагировал отрицательно, был настроен агрессивно. Постоянно чувствовалось раздражение одноклассников». В связи с этим через 1,5-2 месяца отношений у молодого человека «резко ушла влюбленность, эмоций больше не было, появилось раздражение» по отношению к девушке, и он расстался с ней по телефону.

В институте (видимо, на первом курсе) молодой человек начал встречаться с однокурсницей. Девушка армянского происхождения была очень красивая, яркая, умная и вызывала страстные чувства и восхищение в молодом человеке. Молодые люди испытывали взаимную влюбленность. Анализант считает, что эти чувства были самыми яркими в его жизни, и даже после расставания он чувствовал влюбленность и страсть. В начале отношений молодому человеку нравилась доминирующая позиция девушки и его «позиция каблука». Во время прояснения, что такое позиция каблука для анализанта, было получено объяснение, что девушка мотивировала его на учебу, так как сама была сильно замотивирована, «заставляла выполнять все задания, помогала выбирать одежду». Позже спустя 1,5-2 года в паре появились разногласия по политическим соображениям, а также, по словам анализанта, у девушки появилось «неуважение к его родителям, высказывания по поводу вкуса и интерьера родительской квартиры; начала расти ее наглость». Молодой человек принял решение расстаться несмотря на то, что чувства сохранялись. Расставание, по словам анализанта, проходило очень тяжело для обоих, девушка много плакала, ему было ее очень жаль, как и себя. Пациент рассказал, что очень долго переживал разрыв. На уточнение аналитика, что такое долго для анализанта, он ответил – месяц. Тем не менее анализант иногда приносит информацию о ней на сессиях. Поскольку девушка стала журналисткой, долгое время работала в России на разных каналах, сейчас уехала в США, ее достаточно просто отследить в масс-медиа, что и делает анализант говоря при этом, что ему это совсем неинтересно и смешно слушать ее интервью. /Примечание аналитика: анализант, рассказывая об институте (ВШЭ), как о «максимально крутом месте», с гордостью упоминал, что в начале обучения он очень интересовался учебой, был максимально вовлечен в образовательный процесс, первые два года был в топ 20 студентов. Но на третьем курсе интерес к обучению сильно снизился, появились интересы, связанные с гонками, игрой на бильярде на деньги, другими азартными играми, начали появляться долги по учебе. Вероятно, мотивация к учебе в том числе пропала после расставания с мотивирующей девушкой/.

После расставания у пациента были краткосрочные отношения с девушкой автомобилисткой. В тот момент анализант увлекался автомобилями, гонками, активно общался на авто форуме, принимал активное участие во встречах, отмечая, что к нему тогда еще юному «взрослые люди относились с огромным уважением и удивлялись, что он был сильно моложе их всех». Именно в этом сообществе анализант выбрал красивую девушку на дорогой машине. Через некоторое время она «навалилась со своими чувствами», на пациента «оказывалось психологическое давление как с ее стороны, так и со стороны ее отца». Анализант, рассказывая эту историю, назвал девушку @банутой и похвастался тем, что он «составил план по расставанию», который выглядел следующим образом: он пригласил ее на свидание, занялся с девушкой сексом и затем объявил о расставании. Девушка «билась в истерике, затем после расставания долгое время преследовала молодого человека». При рассказе о том, как девушка билась в истерике, на лице пациента появилась улыбка, глаза блестели.

Вскорости молодой человек начал общаться со своей будущей женой (примерно 3-4-й курс). Она также была студенткой ВШЭ. Через три месяца отношений молодым людям захотелось проживать совместно. До этого молодой человек проживал в родительском доме. Через какое-то отец девушки поднял вопрос о свадьбе, мой пациент «был не против». Надо сказать, что родители молодого человека так же были не против его брака. Семья супруги относилась к «бандитскому миру», что изначально показалось забавным и оригинальным молодому человеку. Родителей жены мой анализант считал классными, хоть и криминалами. Через примерно 1,5 года супружеских отношений начались проблемы в совместном быте, у пациента появилось раздражение и усталость, он стал «нервным, несчастливым человеком», и супруги «начали жить каждый своей жизнью». Супруга много времени проводила «с бандитскими друзьями», завалила госэкзамены, что невероятно разозлило анализанта, и он принял решение подать на развод. По его мнению, «отношения должен заканчивать только он». По воспоминаниям пациента, он был очень угнетен и подавлен после развода, но затем почувствовал облегчение.

Спустя какое-то время мужчина в компании друзей знакомится с девушкой, с которой впоследствии проживет несколько лет в гражданском браке. «Очень красивая, глаз не отвести, начитанная, скромная, она всех очаровывала, по образованию искусствовед», — вспоминал пациент с горящими глазам. «Но оказалась себе на уме». Молодые люди начали совместное проживание. Анализант рассказывал, что был очень влюблен, всем доволен, но спустя год «стал расслабляться, мол, куда она денется». В это же время, спустя год отношений «секс подзатух». Анализант вызывал в своей гражданской жене ревность своим общением с другими женщинами. Он признает, что вел себя достаточно развязано и высокомерно. У его супруги были свои увлечения, связанные с искусством, которые анализант абсолютно не одобрял и даже презирал. «Меня воротит от творческих людей, это общества либо даунов, либо фриков», — говорит пациент. Супруга хотела создать некий бизнес-проект, связанный с искусством, но ее желания были полностью обесценены мужем. При этом, по рассказам пациента, после расставания она сделала этот проект /нет информации, что это за проект/, и он оказался очень успешным, в том числе финансово. Говоря об этом, в голосе пациента звучала гордость, но в тот же момент он заявил, что все равно считает это ерундой. Надо сказать, что анализант считает «полной хренью» занятия и увлечения своих партнерш. Через два-три года совместной жизни жена от него сбежала на Бали, где она проводила время со своими друзьями по общим интересам. Для анализанта это был страшный удар, он очень сильно переживал, ревновал и осуждал ее отъезд «в притоны». По словам пациента, он и представить не мог, насколько она была ему дорога. Через какое-то время пара воссоединилась, но отношения восстановить не удалось, и спустя год молодые люди расстались окончательно. Несмотря на то, что, что, по словам пациента, самые яркие чувства он испытывал к доминирующей девушке армянке, аналитику показалось, что больший след в эмоциональном плане в жизни пациента оставила вторая гражданская жена. До сих пор пациент сокрушается, что не сделал вовремя официальное предложение этой женщине, при этом до сих пор считает, что ее образ жизни «в богемных тусовках» и ее «предательство» послужили поводом для расставания.

К 30-ти годам мужчина встретился со своей 3-й женой, с которой проживает в браке на данный момент. После проведенных исследований аналитиком выяснилось, что третья жена была подругой второй гражданской жены. Обе женщины азиатского происхождения, по изначальной информации анализанта – кореянки. Далее прояснилось, что третья супруга из узбекской семьи достаточно низкого происхождения. Мужчина увидел ее на сайте знакомств и начал общение, далее завязались отношения, молодые люди начали совместно проживать. Через два года поженились. На момент встречи обоим было примерно 30 лет. Анализант рассказывал, что жена на тот момент никак не могла закончить «заочное высшее образование в каком-то странном институте», и он настоял на ее переводе в Финансовую академию, которую она с трудом закончила под контролем мужа. Спустя 1,5 года совместного проживания у пациента пропало сексуальное влечение к партнерше, по его мнению, это, вероятно, связано с операцией по женской части (лапароскопия). Тем не менее, было принято решение оформить официальный брак. На вопрос аналитика, какие чувства испытывал анализант к этой женщине и что им руководило оформить отношения официально, был дан ответ, что он чувствовал тепло и комфорт, «первое время женщина вела себя покорно». Также пациент подчеркнул, что с женой спокойно, она не причинит боль и не совершит предательство, как совершила его предыдущая жена. На вопрос аналитика, испытывал ли анализант чувство любви, он ответил, что не понимает, что такое любовь, «любовь – это всего лишь термин чего-то, например страсти». Начало официальной супружеской жизни совпало со смертельной болезнью отца. Надо сказать, отец анализанта не одобрял брак с этой женщиной, равно как и его мать, что невероятно злило мужчину. Итак, узнав о смертельном диагнозе отца, пациент полностью погрузился в заботы о нем, стал меньше уделять внимания жене, что стало отражаться на их взаимоотношениях. Анализант очень сокрушался, что жена не принимала даже минимального участие в семейном горе, например, на просьбы привезти продукты в больницу, пока он сам на работе, она всегда отказывала.

В целом, отношения родителей пациента и его супруги не складывалась, что очень расстраивало мужчину. Отец не одобрял выбор сына. Мать пациента также неоднократно намекала сыну, что этот брак бессмысленен. На данный момент пациент приносит на сессию свои взаимоотношения с супругой примерно через раз. Он жалуется, что она не работает, ничего не делает, спит до обеда, сидит в соцсетях и «на полном серьезе обсуждает комиксы Марвела, пытаясь найти сложное в примитивном». Еще она запустила свое увлечение по пошиву кожаных изделий, которое полностью финансирует анализант, постоянно требует покупку дорогих брендовых вещей, а также настаивает на покупке недвижимости на ее имя. Постоянно устраивает скандалы, шантажирует разводом. За последний год она подавала заявление на развод несколько раз. Пациент достаточно агрессивно реагирует на жену, но разводиться сам не хочет, так как это сопряжено с достаточно сложным разделом имущества, плюс он будет испытывать стыд и неловкость перед своими друзьями, объясняя это тем, что даже в третий раз совершил неправильный выбор жены.

Когда мы начали прояснять, когда именно «кроткое поведение жены» изменилось и она стала требовательной, анализант предположил, что это совпало по времени с регистрацией брака и началом похода жены к психологу. Обсуждая сексуальные отношения с женой, вернее их отсутствие, аналитик поинтересовался, что анализант думает по поводу того, как жена может с этим справляться, может ли она иметь отношения на стороне? /Примечание аналитика: сам пациент прибегает к мастурбации и походам к проституткам. И тут в этом месте хочется отметить тот факт, что, по рассказам анализанта, проститутка, которую он регулярно посещает вот уже два года, по его словам, «особенная, не как все, пытается вести умные беседы, учится в институте, не разбрасывается деньгами на наркотики и алкоголь, а откладывает их, и даже собирается брать ипотеку на собственное жилье»./ Пациент достаточно уверено ответил, что его жена никогда не давала повод для ревности и точно не имеет любовников. /При этом аналитик несколько раз подмечал возникающую ревность пациента при отъездах его жены с друзьями на отдых, но пациент ее отрицает/. Тем не менее, анализант проводит достаточно времени с женой, в основном путешествуя. Про себя аналитик обратил внимание, что в целом настроение пациента на сессиях, а также оценка совместного отдыха с женой и общими друзьями или совместного времяпрепровождения достаточно сильно зависит от того, были ли с ней ссоры или нет.

Аналитик попытался провести исследование, какие все-таки женщины нравятся анализанту, какие возникают фантазии, смотрит ли он порно фильмы, что нравится там? Эти вопросы вызвали затруднение у пациента. Долгое молчание, затем ответ: «Мне нравятся разные». Аналитик указал на кавказское и азиатское происхождение трех его женщин, анализант отверг совпадение и опять указал на то, что ему нравятся разные. Аналитик предложил поисследовать, какие женские образы или персонажи произведений вызывают у анализанта эмоции. Пациент сначала начал рассуждать о женщинах из классической литературы, сказал, что женщины из произведений у него ассоциируются с таинством, затем, немного подумав, добавил, что даже падшие женщины в классических произведениях для него имеют флер таинственности. Сразу вспомнил фильм «Милена» с Моникой Белуччи, где она в силу обстоятельств становится падшей женщиной, и затем вспомнил Миледи из «Трех мушкетеров», пояснив, что ему все-таки импонируют более отрицательные герои, такие как Миледи. Рассуждая о женщинах из литературы, анализант и следом проидентифицировал себя с Ришелье, сказав, что это единственный нормальный персонаж, и он бы хотел быть на его месте. На этой же сессии анализант заговорил о своей матери. «Мама не считалась красавицей, такой скандинавский тип не совсем изящный, короткие волосы, блондинка, но не было лишнего веса. Мне в ней нравится выносливость, почтительность, широкий кругозор, благородство; я не припомню истеричных моментов». Включившись в обсуждение женщин, пациент начал рассказывать, что ему нравятся женщины с интеллектом, не нравится яркий макияж, яркая одежда. И в идеале ему бы хотелось, чтобы жена была равноправным партнером.

Также пациент рассказал о том, что у него прекрасно выстраиваются отношения с «доминирующими сильными» женщинами на работе, он «глубоко уважает профессионалов в своей деятельности», (что противоречит его мнению относительно деятельности его жен). У пациента прекрасно складываются отношения с персональными тренерами, двое из которых – женщины. (Он занимается триатлоном и мотоспортом, у него три персональных тренера по каждому виду спорта и персональный тренер по мотоспорту). На некоторых сессиях он даже заострял внимание на одном из тренеров женского пола по бегу.  Отдавая ей должное в ее профессионализме, анализант при этом демонстрировал раздражение, что иногда хочется пропустить тренировку, но его тренер не позволяет пропускать даже при плохих погодных условиях. Что интересно, анализант достаточно редко, но пропускает тренировки по плаванию. Тренер по плаванию – мужчина.

Обсуждая отсутствие регулярной половой жизни с женщинами, анализант сказал, что для него абсолютно неприемлемо заводить любовницу, он это глубоко осуждает. «Женщин много нравится, но это как ездить на тойоте и любоваться Феррари, которую не обязательно приобретать», — рассуждает пациент. Как будто в подтверждение своих слов он привел пример друга, который был женат, но встречался с другой женщиной, и это вызывало неловкость в общении друзей со стороны анализанта. Мужчина достаточно резко осудил своего друга, причем не с моральной точки зрения, что любовниц заводить неправильно, а с точки зрения демонстрирования этих женщин обществу. В процессе исследования отношений пациента с женщинами, а также после одной из супервизий, у аналитика появилось предположение о латентной гомосексуальности, что пока не удалось подтвердить или опровергнуть.

1.6     Отношения с матерью сейчас.

По мнению аналитика в материале пациента матери мало. Обсуждались отрывочные воспоминания из детства, которые приведены ранее. Абсолютная уверенность анализанта, что мать была излишне заботливой. Также пациент в детстве больше делился своими переживаниями с мамой, нежели с отцом, но делился нечасто. Вопрос, к кому пациент, будучи ребенком шел утешаться, когда ему было плохо, или когда он болел, вызвал затруднение, затем анализант предположил, что «таких моментов особо и не было», и ничего серьезного, что требовало особого утешения, с ним не происходило. В этой части рассказа сразу появлялись воспоминания об отце, с которым пациент чувствовал большую близость будучи уже в зрелом возрасте.

Мама пациента живет за городом. После смерти мужа живет в затворничестве в их огромном доме, мало с кем поддерживает общение и, по всей видимости, страдает от одиночества, что признает анализант. При этом на сессиях помимо историй о том, как он заботится о матери, заботится о ее здоровье, пациент часто приносит раздражение и агрессию по отношению к ней. «Она все время чего-то хочет, какой-то помощи, дергает и ноет, а чем я могу помочь?». В процессе прояснения пациент согласился, что матери нужна не столько помощь, сколько потребность в общении, но раздражение его от этого не снизилось. Так же анализант достаточно агрессивно рассказывал о том, что у нее происходят те или иные проблемы: например, она поругалась с работником, он уволился, но затем вернулся, но его не надо было прощать, по мнению анализанта. Или мама захотела собаку, но взяла из «какого-то приюта больную и выхаживает ее, но лучше бы взяла из нормального питомника». Радость в общении с мамой аналитик увидел, когда пациент с гордостью рассказал, что он купил маме новую машину. С точки зрения финансов мать не нуждается в поддержке сына, так как получила большое наследство, в том числе бизнес покойного мужа, которым она продолжает успешно заниматься. Отношения матери и невестки не складываются, но, по словам пациента, это вина его супруги, а не мамы, так как «мама слишком интеллигентна, чтобы ругаться или выражать неодобрение». При этом мать периодически поднимает тему неудачного брака и отсутствия в нем детей, что расстраивает пациента, и он отказывается с ней это обсуждать. Рассказывая о матери в настоящем времени, пациент часто использует выражение «жалко ее», опуская при этом местоимение «мне».

1.7.    Травмы, связанные с переездами, болезнями, смертями или разводами родственников, изменением состава семьи.

По мнению анализанта, самое травматичное событие для него – это болезнь и смерть отца, после которой «жизнь разделилась на до и после». Отец, с которым в детстве пациента были менее близкие отношения, в более позднем возрасте стал для него хорошей опорой, поддержкой во всем. С ним можно было посоветоваться, поделиться своими мыслями и соображениями по поводу работы, взаимоотношений с другими людьми. Также отец полностью поддерживал выбор сына работать в госструктуре и при этом финансово обеспечивал его, «так как зарплаты в подобных структурах, разумеется, не хватает для полноценной жизни». Полноценная жизнь для анализанта – это то, что выше потребностей среднего класса: люксовые автомобили, высокого уровня недвижимость, возможность путешествовать, отдыхать на дорогих курортах итд. В самом начале терапии анализант редко делился подробностями, связанными с тяжелым прохождением целого этапа в его жизни: осознание смертельного диагноза отца, долгая и изнуряющая борьба за его жизнь, и, наконец, смерть. Он больше рассказывал и страдал о том, что все финансовое благополучие его семья приобрела благодаря папе, и теперь приходится проедать заработанное отцом состояние. Работа пациента на тот момент, помимо того, что не могла обеспечить желаемым заработком, начала приносить душевные и физические страдания. Спустя время пациент начал делиться подробностями болезни отца и своими переживаниями по поводу его кончины. Он считает, что отец был единственной его опорой и больше на этом свете опереться не на кого. Пациент со своей мамой обладали определенными связями, которые обеспечили лечение папы в Москве «на высшем уровне известным профессором в лучшей клинике». Также отец проходил лечение в Испании «у известного профессора-онколога». По причинам невозможности постоянно находиться в Европе после операции отца семья пациента вернулась в Москву, где «всем на все насрать, это конченная страна, в которой все врачи обладают крысиной сущностью, они мелкие люди». Осознавая изначально смертельный диагноз папы, анализант на сессиях выплескивает весь гнев и агрессию на российскую здравоохранительную систему и на врачей, в частности.

Еще одно сильное потрясение, связанное с потерей объекта – смерть собаки пациента. Оба события произошли практически одновременно – болезнь пса и болезнь отца. У анализанта был пес доберман (при рассказах о собаке пациент подчеркивал значимость выбора породы). По рассказам пациента, он его очень любил и проводил с ним много времени. Аналитик периодически интересовался подробностями взаимоотношений пациента с его питомцем. В процессе прояснения выяснилось, что питомец не всегда находился со своим хозяином в силу определенных обстоятельств: работа и, соответственно, невозможность полноценно выгуливать собаку, командировки анализанта, отъезды за границу. работа в регионе. Пес часто находился в загородном доме у родителей, также оставался на попечении второй гражданской жены, которая, в свою очередь, передавала собаку своим знакомым, затем, появилась третья жена, которая оставалась с псом, пока ее муж работал или был в отъездах по болезни папы; по словам пациента, третья жена совершенно не могла найти общий язык с собакой, не справлялась с ним, даже не могла полноценно гулять. У питомца обнаружилось некое заболевание, лечение которого не помогло. Пациент поделился следующими воспоминаниями: «2019 год, новогодние праздники, собака заболела, отец тоже был болен. Мне хотелось убежать, я смалодушничал и уехал в регион, в самолете мне позвонила жена и сказала, что собака умерла». Это событие, произошедшее незадолго до смерти отца, привело к тяжелым душевным переживаниям анализанта. По его воспоминаниям, он «ревел, когда узнал о смерти собаки», переживал очень долгое время потерю питомца.

На данный момент, по словам пациента, его чувства потери папы и собаки сейчас «притупились».

Обсуждая расставания и разводы, аналитик пришел к выводу, что эти события были менее болезненными для пациента. «Если я кого-то вычеркиваю из своей жизни, то сразу забываю, так проще», — говорит пациент.

Аналитик предполагает, что есть более травматичные события в раннем инфантильном возрасте ребенка, о которых он помнить не может. Вероятна травма рождения, так как есть информация о тяжелых родах, а также тяжелые осложнения и длительная болезнь на протяжении трех лет после прививки, начиная с года жизни ребенка. Обсуждая болезнь, пациент приносит воспоминания о своем раздражении на перевязанное тело, на струпья и экземы, но не сопоставляет это с тяжелыми страданиями и переживаниями, которые он мог испытывать. От обсуждений подробностей этого периода анализант уходит, говоря, что вообще ничего об этом не помнит и это не имеет никакого значения.

1.8     Дополнительная информация: сновидения, идеи, фантазии, материал одной из сессий.

В материале сессий почти всегда присутствует раздражение и агрессия. Привожу пример материала одной из сессий.

«Меня все бесит. Бесит каждая мелочь. Банк отказался открывать мне счет в Стамбуле, все так медленно. Пришлось у нас открывать счет в Райфе». На вопрос аналитика, на что похоже это раздражение, раздражался ли пациент так в детстве или разражались ли родители на него, анализант погрузился воспоминания об отце, который работал в компании IBM после распада Советского Союза, и его очень раздражал менеджемент, из-за чего отец уволился и организовал свой бизнес, что помогло расти анализируемому «в более тепличных условиях». «На службе надо унижать людей, размазывать», -рассуждает пациент, «сейчас у меня такого нету». По рассказам пациента, отец часто агрессивно высказывался в адрес сослуживцев. «На близких мне не по фигу», — продолжает пациент, «но, если я перегнул, я не буду извиняться». Пауза. «Сейчас были в Сочи. Из плохого: жена сломала крестец. Меня не стала обвинять», — выдохнул с облегчением. «Наш курорт не радует. Превращается в дерьмо. Кругом бородатые бездельники, у которых вокруг все друзья и сваты из верхов. А везде срач и самострой. На горке Газпрома какой-то хер катался, пришлось ждать. Я мог остановить подъемник, у меня тоже связи, но так не сделал. Не надо злить людей и демонстрировать власть. В Европе, например, такое невозможно. А тут везде мразота. И надо показывать, что ты не хрен собачий. В этой системе, если так не делать – ты лох». Дальше пациент углубился в воспоминания о своей работе в регионе (предположительно Пермь) и о губернаторе, который «играл в народность» (то есть был ближе к народу, пытался слышать его). По мнению пациента, так делать нельзя, потому что это проявление слабости, а в России с ее «имперской ментальностью слабость нельзя проявлять». «Я тогда работал на Урале, а Урал – это лагерные понятия. К этому я относился цинично, как к сафари. Я за ними просто наблюдал, за этими людьми с грязным ртом и рваным языком». Далее пациент коснулся филологической темы (бабушка, мать и, по стечению обстоятельств, также аналитик — все филологи по первому образованию) и рассуждал о разном русском языке. «Люблю филологическую тему». И затем опять переключился на обсуждение уральского региона: «Злобные, жестокие людишки. Они воинственно злобные. Вы же слышали о техногенной катастрофе в Березняках»? Далее он подробно рассказывает о провалах грунта на территории Верхнекамского месторождения калийных и магниевых солей с 1986 по 2007 год. «Там до сих пор люди живут бездомные. Мы туда ездили на экскурсию. Я помню человека с окровавленным ртом, мы в машине, и мне стало страшно, что он испачкает стекло. Или у него какая-то зараза». Далее следует рассказ «о несчастных людях, пострадавших в этой катастрофе, о новых построенных домах без лифтов». «Мне их жалко. Построили дома, временно поставили лифты и потом убрали. Никто не сел, и это бесит. Губернатор козел». Далее пациент пустился в рассуждения о жителях региона, с которыми ему приходилось общаться. «Карикатурная интеллигентность, местечковый гонор вызывали у меня неловкость», — рассказывает анализант. Далее пациент продемонстрировал свое знакомство с произведением Алексея Иванова, а также снятым по этому роману художественным фильмом «Сердце Пармы». Рассуждает о вогулах и жестоком колонизаторстве. «Фильм мне не понравился. Масштаба нет. Где масштаб?» — задается он вопросом.

Пациент практически без остановки говорил всю сессию, прощаясь с аналитиком, поблагодарил за сеанс, что бывает, как кажется аналитику, когда мужчина собой невероятно доволен и проявил себя, по его мнению, «во всей красе». Из заметок по данному пациенту есть информация о том, что в середине сессии у аналитика началась сильная головная боль. Надо сказать, первые примерно полгода аналитик часто испытывал головные боли во время сессий с данным пациентом.

Периодически пациент приносил на сессии сновидения. Первое сновидение появилось на пятой сессии. «Иду в лес, увидел тигра, разделал, положил мясо в пакет, на обратном пути нашел мертвого человека, разделал, взял с собой, чтоб покормить какого-то человека». Ассоциации пациента были следующими: «тигр – я родился в год тигра», кого он хотел накормить человечиной – «знакомый из чата, который ведет нездоровый образ жизни, много ест, пьет, я отношусь к нему по-отечески снисходительно». Накануне, равно как и в последнее время, анализант смотрел передачи и фильмы на «маньячную тематику». Чуть позже на этой же сессии анализант рассуждал по поводу своей работы в госструктуре, которая ему опостылела, и упомянул про «коллег-людоедов».

Еще одно сновидение появилось примерно на 10-й сессии. Сон состоял из двух частей. 1-я часть: «Я во дворе многоэтажки, стоят мужчины, один другому говорит, что у него умерла собака, мужчина воет. Я сочувствую».

2-я часть: «Я гуляю по негритянскому кварталу с полицейским, полицейский меня сопровождает, как гид, вокруг бараки жалкого вида, и вдруг я сам негр, и полицейский перерезает мне горло».

(Примечание аналитика. На предыдущей сессии обсуждали Турцию и восточные страны, которые пациент не любит. По его мнению, «Восток- территория отчуждения». Но он вынужден получать ВНЖ именно в Турции, так как в Европе это невозможно из-за его работы в госструктуре. По возвращении из Турции поездка оказалась успешной для получения ВНЖ, то есть пациент станет «турком». «Полицейский перерезает горло» – предположительно может символизировать страх и переживания столкновения с проблемами со стороны государственной структуры, на которую работал анализант, или нежелание принимать себя «турком».

1.9     Страхи и тревоги, которые пациент чувствует и может вербализовать.

Пациент регулярно рассказывает на сессиях, что лучше уже не будет, что он ничего не хочет делать, а само не делается, и он «ждет у моря погоды. «Отец передал мне все финансы. Меня беспокоят потери на рынке. Нет чувства безопасности. Нет веры ни в один институт».

Первые три месяца терапии пациент постоянно говорил о том, что он хочет покинуть государственную службу, но очень боится, что ему будут «вставлять палки в колеса начальство». На мою просьбу привести пример, анализант предположил, что бывшее начальство может поспособствовать его мобилизации. Спустя три месяца консультирования пациент уволился. Аналитику он признался, что после увольнения испытал огромное облегчение. Позже анализант начал проявлять интерес к пока существующему и достаточно успешно работающему бизнесу покойного отца. Также в жизни пациента начали появляться новые идеи, проекты, встречи. В свое время в начале терапии, когда пациент демонстрировал депрессивный настрой и страдал от надоевшей работы и отсутствию движений в его жизни, он говорил о том, что ему хочется вернуться на десять лет назад, когда все вокруг вертелось, он регулярно проводил интересные и полезные встречи, участвовал в разнообразных проектах. Как только нечто похожее вернулось в его жизнь, пациент достаточно раздражительно заявил аналитику, что его это сильно утомляет и не дает спокойно жить. Ведя достаточно активный образ жизни, пациент периодически демонстрирует зависть к бывшим коллегам: «у них есть дело, а у меня нет».

На одной из сессий пациент пришел очень расстроенным. По словам его друга, чье мнение очень важно, анализант «причастен к военному конфликту и считает, что может оказаться на Нюрнбергском процессе, и этого заслуживает, так как работал на государство и во многом не прав». Друг – вице-президент Нокии в Канаде, подчеркивает анализант.

Достаточно часто пациент тревожится по поводу своей семейной жизни. Он считает ее неудачной. «Не знаю, что делать с женой. К жене привык, но отношений нет». На вопрос аналитика, какие отношения связывают анализанта с женой, был дан ответ: «она близкий и родной человек, если ее нет рядом – не комфортно… и еще воспоминания сближают. Но я не вполне счастлив, это не брак мечты. Кому-то повезло, мне – нет. Я хотел бы иметь равноценного партнера».

1.10.  Прошлый̆ опыт обращения к психологу.

В терапию анализант пришел по рекомендации друга. Пришел от отчаяния, депрессии, невозможности справляться с затапливающими эмоциями и тревогой.

Прошлого опыта обращения к психологу не имеется. Более того, анализант демонстрирует скептическое отношение в подобной терапии. Он сравнивал терапию с регулярными занятиями спортом и говорил, что вот там достаточно быстро видно результат. На одной из сессий пациент поделился своим впечатлением о сериале «Во все тяжкие», где главный герой, по мнению анализанта, на него похож.  «Ему так же не повезло с женой. Мы с ним где-то похожи. Он тоже посещал психолога, но психолог ему не помог. Задавал дурацкие вопросы, и главный герой ушел из терапии». В процессе терапии аналитик давал разъяснения по поводу того, как работает психоанализ и почему это длительный процесс. Анализант выражал согласие, что понимает, психоанализ – это «не волшебная таблетка, а длительная совместная работа».

На одну из сессий пациент принес материал о своем друге, которого он очень уважает, у которого все в жизни складывается отлично во всех сферах. Друг рассказал о своем опыте посещения психоаналитика на протяжении полутора лет. Эта информация с одной стороны удивила анализанта, с другой – укрепила его веру в терапию, раз уважаемый человек проходил личный анализ. При этом пациент сообщил аналитику, что он по-прежнему не очень понимает принцип работы психоанализа, но при этом боится что-то об этом читать, дабы не разочароваться.

2. Дополнительная информация и наблюдения за пациентом.

• Психоаналитическое наблюдение за пациентом.

Пациент демонстрирует высокий интеллект, хорошую эрудицию. Высоко развита речь, рассказы о своих переживаниях и проблемах достаточно осмысленны, присутствует умение говорить о себе. Адекватно понимает вопросы психоаналитика, отвечает иногда подробно, иногда уходит от ответа, говоря о том, что он не помнит и это не имеет никакого значения. У пациента достаточно целостная Я-концепция, содержащая черты грандиозности. Находясь в кабинете психоаналитика в высотном здании, пациент неоднократно говорил, что он «любит высоту и над всеми возвышаться, любит масштаб». При этом очевидно колебание самооценки между крайностями от грандиозности до гиперобесцениявания. Например: «Я достоин общаться только с уважаемыми людьми», «мои знакомые – не хрен с горы», «мне нужно вип обслуживание, «я не собираюсь стоять в банке в общей очереди по талонам с каким-то говном», или «я не великий», «таких неудачников, которые вовремя не вывели средства и не уехали, сейчас нет», «я ничего не достиг».

Обсуждая контракт с пациентом, аналитик объяснил правила сеттинга: время приема, опоздания, оплату пропусков. Пациент отреагировал положительно, с пониманием. На первые встречи не опаздывал, при отъезде за границу выходил на связь он лайн вовремя. Оплату производил вовремя. Далее начались регулярные опоздания по разным причинам и отмены, которые были оплачены. В это же время одной из сессий анализант рассказал историю своих взаимоотношений с девушкой, которая далеко жила от него. Они встречались около года, девушка была ему интересна во всех отношениях, будущий брак был бы очень перспективным, но пациенту настолько неудобно было к ней ездить, его настолько раздражало провести час в пути за рулем, что он принял для себя решение с ней расстаться.

На одну из сессий пациент опоздал на сорок минут, пришел, как ни в чем не бывало. Причина опоздания — просто опоздание. Дальше опоздания стали регулярными, при этом анализант оплачивает полную стоимость сессий с учетом опоздания. Аналитик периодически спрашивает, действительно ли данное время удобно для пациента и не стоит ли подобрать что-то другое, чтобы анализант имел возможность не опаздывать. На что был получен ответ, что время и день подходят идеально, просто у него такая привычка с детства – всегда опаздывать. Однажды пациент сам поднял вопрос своих опозданий, и этой теме была посвящена целая сессия. Он сокрушался, что испытывает передо мной некоторую неловкость. Подобную неловкость он испытывал в школе, опаздывая на уроке. По словам анализанта, опоздания сопровождают его всю жизнь. При этом, когда опаздывают на встречу к нему другие, пациент, по его словам, относится к этому спокойно. Он рассказывал о том, что его часто корил за опоздания отец, но это никак не повлияло на ситуацию. «Даже к губернатору случались опоздания», — рассказывает мужчина. Аналитик попытался разобраться, в чем причина постоянных опозданий, что думает по этому поводу анализант, как он мог бы проинтерпретировать свои опоздания, но данное исследование пока не увенчалось ус пехом.

2.2     Запрос психоаналитика на супервизии.

 

Психоаналитик регулярно запрашивает супервизию по данному пациенту. Первые полгода супервизии проводились 1-2 раза в месяц, далее по необходимости. Первая супервизия состоялась после третьей консультации. На тот момент было собрано уже достаточно материала для дальнейшего исследования: семейное положение, детско-родительские отношения, воспоминания из детства, сведения о перенесенных заболеваниях, взаимоотношения с женой. При всем при этом у аналитика возникло сомнение по поводу структуры личности пациента и непонимание, как выстроить терапевтический процесс. При всем многообразии информации, речи, льющейся рекой, возникало чувство пустоты и неясности, создавалось впечатление, что человек мертвый. Именно после первой супервизии возникло предположение о нарциссической структуре личности. Поскольку в процессе терапии нарциссических пациентов достаточно часто возникают трудности, аналитик в дальнейшем регулярно обращался за помощью к супервизору.

Основные запросы на супервизию были связаны с фрустрацией аналитика. Возникала растерянность и непонимание, что делать дальше в терапии. Также аналитику было достаточно сложно выдерживать нападение на сеттинг и на самого аналитика. Непросто было выдерживать качели пациента от положительной динамики до регресса и обратно. Возникали сложности не только с интерпретацией, но и с прояснением во время сессий. Появлялось ощущение затаскивания аналитика в нарциссический пузырь пациента. После супервизий продолжать терапию было значительно легче, исчезала фрустрация, появлялась уверенность в правильности своих действий. На данный момент аналитик по-прежнему продолжает супервизироваться по данному пациенту.

• Диагностика пациента.

При диагностике пациент продемонстрировал достаточно целостную Я-концепцию, содержащую черты грандиозности. Эмоциональная сфера анализанта обеднена, собственные желания и влечения отсутствуют, так как обусловлены значимыми Другими. Самооценка пациента колеблется между грандиозностью и гиперобесцениванием. Основной симптом – нарциссическая депрессия. Доминирующая инстанция Я-Идеал. Природа конфликта — Я-Идеал и внешняя реальность, потеря опоры. В объектных отношениях пациент демонстрирует недостаточную интеграцию концепции значимых других: описание других достаточно поверхностное и неглубокое через призму собственного величия. Отношение к другим надменное или снисходительное, при этом значимость реакции других на личность пациента чрезмерно важна. Эмпатия нарушена, эмоциональная сфера обеднена. Отношения в основном имеют поверхностный характер и нужны для обслуживания собственной самооценки. Интерес к другим возникает вследствие необходимости личной выгоды. Тестирование реальности размыто из-за нарциссического пузыря, в котором находится пациент.

Выявлены инфантильные защиты:

— обесценивание (например, негативное отношение ко всем врачам РФ; выбирая врачей с профессорской степенью пациент параллельно линчует их моральные качества всех до одного);

— стыд. Пациент, с одной стороны, демонстрирует действительно высокий интеллект и широкую эрудицию, с другой, симулирует компетентность в различных областях знаний и умений, представляя себя экспертом. Обсуждая с аналитиком классический театр, анализант признается, что, с одной стороны, ему не с кем об этом поговорить, так как среди его окружения мало ценителей оперы и балета, с другой – ему страшно напороться на экспертов оперы, которые обладают большими знаниями, чем он сам, так как он испытает стыд.

Также пациент не хочет расставаться с неподходящей, по его мнению, супругой, потому что стыдно перед обществом, которое его может осудить за третий неудавшийся брак.

— Зависть. Анализант периодически ощущает себя ничтожно по сравнению с бывшими коллегами, «у которых есть свое дело», а у него его нет, он завидует им, также он завидует знакомым, которым удалось создать полноценную семью, выстроить и поддерживать близкие отношения с женами и детьми. По мнению пациента, «им просто повезло, а мне нет». Тут же демонстрирует Отрицание, говоря о том, что на самом деле любви не бывает в длительных отношениях, равно как и полноценной сексуальной жизни у партнеров, живущих совместно долгое время, поэтому это все искусственно и наигранно. Отношения матери и отца при этом идеализированы, как и иные значимые объекты.

2.4     Развитие отношений между пациентом и психоаналитиком.

Из вышеизложенной информации можно сделать заключение, что отношения между аналитиком и пациентом складывались достаточно непросто. Пациент с самого начала демонстрировал сомнение относительно терапии в психоаналитическом подходе. Несмотря на средний ценник по Москве за час психоанализа, а также хорошее материальное положение пациента, он первое время давал понять, что это дорого, а раз дорого, то результат должен быть мгновенным. Несмотря на прояснения аналитика на первом этапе знакомства о том, как долго будет длиться терапия, что будет происходить на сессиях, каким образом будут происходить изменения и динамика, включенность пациента в процесс терапии, наличие желания решить проблемы, анализант первое время постоянно спрашивал, когда уже подействует волшебная таблетка. Также на одной из сессий анализант пришел в сонном состоянии и выразил опасение, что уснет на кушетке, так хочется спать. Аналитик напомнил, что даже если пациент засыпает на кушетке, аналитический процесс не останавливается. На что пациент достаточно агрессивно заметил, что «спать за такие деньги – это дорого».

Перед тем, как войти в кабинет, анализант всегда очень долго раздевается, ходит в туалет, моет руки. Также затянуто покидает помещение, пытаясь как будто задержаться. Ему сложно выдерживать сеттинг: вовремя приехать и вовремя уехать. Каждый раз под конец сессии его речь становится все более возбужденной и насыщенной, как будто пациент не готов останавливаться и хочет продолжать. Когда аналитик заканчивает сессию, пациент как будто соскребает себя с кушетки, не желая с ней расставаться.

Первые примерно двадцать минут-полчаса практически каждой сессии у аналитика возникало ощущение, что на кушетке лежит бездыханный труп: поза пациента как в гробу, бледное лицо, руки скрещены на груди, отсутствие эмоций, тихий еле слышный голос, как будто отказывающийся говорить. При этом пациент мог прийти с очень сильными переживаниями (например, после ссоры с женой непосредственно перед посещением аналитика, после аварии на мотоцикле), но усиленно их скрывать, рассказывая о них, как о ничего не значащих происшествиях. И только спустя примерно полчаса пациент начинал демонстрировать эмоции, мимика и жесты менялись, менялся голос, анализант как будто становился живым. В данный момент пациент научился чуть меньше рационализировать в кабинете аналитика, больше проявлять свои переживания и чувства, а также сразу же о них говорить.

Пациент, несмотря на явную динамику, периодически продолжает нападать на терапию, говорит о том, что до сих пор не понимает, как это работает, не видит никаких результатов, как было плохо, так и осталось. Периодически в конце сессии анализант как будто делал подытог, оценивая свои жизненные силы по десятибалльной шкале на четверку. На вопросы аналитика, чувствовал ли пациент себя когда-то лучше, чем на 4 балла из десяти, анализант назвал примерный период с такого-то по такой-то год, именно тогда он был счастлив и ощущал себя наипрекраснейшим образом. На просьбу отшкалировать это чудесное состояние по той же системе, пациент назвал всего шесть баллов. Когда аналитик напомнил, что в тот период анализант расстался с любимой женщиной и очень переживал, анализант возразил, сказав, что расставание не повлияло на его позитивное восприятие жизни в тот момент.

Спустя полгода отношений пациент по-прежнему не был доволен результатами, на что указал аналитику. Анализант пожаловался на то, что ничего не происходит и не меняется, что ему все скучно и неинтересно, что политическая ситуация не меняется, что очень на него давит, что банк не выплатил дивиденды по ценным бумагам, что очень расстраивает. Аналитик обратил внимание на существенную динамику, подсветив следующие факторы. Анализант пришел с потерянным интересом к жизни, не строил планов, не знал, как уволиться с работы и как пережить потом это расставание, переживал по поводу финансового положения, не предпринимал никаких попыток его изменить, не вел социально-активную жизнь, не понимал, как реагировать на жену, переживал по поводу неудачного брака, боялся мобилизации.

Спустя полгода терапии пациент уволился с ненавистной работы, начал вести активный социальный образ жизни, дважды выезжал на курорты с друзьями, начал строить планы по поводу новых проектов с партнерами, с которыми регулярно проводил встречи, проявил интерес к бизнесу покойного отца, начал искать варианты по поводу сохранения и преувеличения своего финансового положения, достаточно спокойнее начал переживать свои неустойчивые отношения с супругой, перестал рефлексировать по поводу мобилизации. После попытки прояснить улучшения пациент отмахнулся, заметив, что все «как было, так и осталось, просто оно само, вероятно выправляется, а я просто приспособился, да и активное общение с людьми меня утомляет, задолбали эти встречи и эта активность, ни на что времени не остается».

Для пациентов с нарциссическим расстройством улучшения во время терапии воспринимаются, как собственные достижения. При этом если случаются какие-то временные неудачи или неприятные события, то агрессия таких пациентов направляется на аналитика; аналитик перестает быть всемогущим, он не в состоянии повлиять на политические события, финансовые сделки и плохое настроение как пациента, так и его окружения.

При всем при этом на данный момент пациент находится в терапии больше года. Продолжая опаздывать и пытаясь затем задержать сеттинг, тем не менее он не пропускает сеансы. При редких случаях, когда по тем или иным причинам пациент не может приехать на сессию, он предупреждает заранее, и, как правило, совместно удается договориться о переносе на другой день. Анализант стал более активным, чаще стал проявлять агрессию на сессиях. Стали появляться интерпретации и ассоциации, которых ранее не было. Видя подобную динамику, аналитик попробовал поконфронтировать с пациентом, что вызвало невероятную агрессию, затем последовала прямая угроза бросить аналитика. Последнее время мужчина проявляет хорошее настроение, улыбается, смеется. Вместо фраз о его самочувствии «нормально», «как обычно» появились ответы «у меня все хорошо», «дела хорошо», «чувствую себя отлично», «когда я тут ною, на самом деле я кокетничаю, у меня все хорошо». На одной из недавних сессий пациент обратил внимание, что он, наверное, утомляет аналитика своим «бесконечным нытьем», а также предположил, что он скорее всего самый скучный и неинтересный из всех его пациентов. На эту сессию пациент пришел раздраженный плохой погодой и грязью на улицах. Долгое время он рассказывал о том, как плохо справляются коммунальные службы с уборкой снега, бесконечно рассыпают реагенты, которые пачкают его автомобиль и обувь. Он обратил внимание на то, что на улице, куда он приезжает на терапию, особенно грязно, и это его очень раздражает. Несмотря на наличие парковки, пациент жаловался на грязь на тротуарах и огромные сугробы, которые не успели убрать. (Именно накануне этой сессии в Москве выпало огромное количества снега, так что замело все районы, разумеется, за сутки снег не убрали полностью нигде). Далее он начал фантазировать о том, что аналитику следовало бы переехать в более удобное для анализанта место. На вопрос аналитика, почему он должен это сделать ради одного пациента, анализант ответил, что ему было бы так удобнее, а на остальных ему по большому счету плевать. Просто ему было бы очень приятно, если терапевт переедет поближе к дому анализанта, ему не придется тратить много времени на дорогу и пачкать машину.

Если ранее попытки обсудить отношения аналитика и пациента полностью проваливались из-за их отрицания пациентом, то тут появилась прекрасная возможность вернуться к обсуждению, так как анализант как будто «пригласил» аналитика поговорить об этом. Практически всю сессию пациент рассуждал об этих отношениях. Он очень хотел знать, как аналитик относится к нему, при этом добавил, что если бы аналитик выделил бы его, как интересного пациента, то анализант в это не поверил бы, так как считает себя очень скучным и неинтересным. Немного подумав, он добавил, что грустную правду о его неинтересности он бы не хотел знать, потому что это его расстроило бы. Анализант сравнил аналитика с отношениями с родителями в детстве. Он предположил, что аналитик вынужден его терпеть, как его нудного терпели родители и родственники, так как «другого ребёнка у них не было». Или терпеть, как неинтересные проекты в бизнесе, которые приходится выполнять. При прояснении аналитика, что данный анализант уникален, так как психика каждого человека уникальна, а потому анализировать любого пациента всегда увлекательно и интересно, мужчина начал возражать, сравнив психоанализ с хирургией, где «все аппендициты одинаковые.» Затем он долгое время рассуждал на тему одинаковой или разной физиологии, психики, разного отношения к тем или иным предметам профессионалов и закончил тем, что для художника Шишкина важна каждая елка и каждая иголка на ней, и для него все деревья на его полотнах разные и уникальные. Пациент предположил, что для обычного человека елки на картинах все одинаковые и скучные, а для художника, рисующего пейзаж, важна и интересна каждая деталь. После таких рассуждений пациент с удивлением обнаружил, что он сам себе противоречил, предполагая, что психоаналитику не все пациенты важны и интересны, так же как елки на полотнах Шишкина обычным людям. «Получается, Вы как Шишкин!» — воскликнул анализант и затем, удивившись, продолжил, — «Получается, я сам себе противоречил…»

2.5     Перенос и контрперенос в терапии.

Когда Фрейд впервые заговорил о нарциссизме, он указал на то, что у таких пациентов отсутствует перенос. Позже Кохут выявил «переносободобные явления» у нарциссов, так называемый функциональный перенос. Он заметил, что люди с нарциссической структурой все-таки иногда способны выстраивать длительные отношения, развивать привязанности, если будут чувствовать, что их нарциссические потребности достаточно удовлетворяются во взаимодействии с людьми, в том числе с аналитиком. Эти потребности повторяют основные нарциссические процессы: идеальный я объект, потребность в отражении и потребность быть похожим на других. Соответственно Кохут вывел три типа переноса у нарциссических пациентов.

Идеализирующий пациент превращает аналитика в наидостойнейшего человека, способного вызывать восхищение и уважение и через эти чувства затем начать ощущать собственную значимость и важность. В представленном выше случае пациент пришел к рекомендованному другом аналитику, соответственно, лучшему, которому точно можно доверять. Чуть позже анализант с благодарностью неоднократно упоминал на сессиях, что никогда ни с кем так не разговаривал и не делился самым сокровенным. Пациент как будто протестировал аналитика на способность принять его ценности и как будто стать одной с ним крови. Аналитик стал для него принимающей идеальной фигурой.

Отражающий или зеркальный перенос – попытка вызвать одобрение аналитика амбиций пациента. Ожидание от аналитика, что нарциссические потребности будут адекватно отражаться, и что им постоянно будет обеспечен эмпатичный отклик. Выше представленный пациент достаточно часто делился своими грандиозными планами или уже произведенными действиями в попытке получить одобрение, обсуждал планы по оформлению турецкого вида на жительство, покупке машин и мотоциклов, ремонта в квартире.

Близнецовый перенос. Пациент ищет схожесть с аналитиком, фантазирует, что он и аналитик в некотором роде являются равноправными партнерами. В этом случае пациент уже не чувствует себя одиноким и опустошенным. По мнению Кохута, потребность быть похожим на других – это более зрелая нарциссическая потребность, которая позволяет себя ощущать включенным, принадлежащим к другим людям для ощущения «я такой же, как значимый другой». Представленный выше пациент, обладающий широким кругозором и эрудицией, на сессии приносит разнообразные интеллектуальные темы, которые аналитик понимает и способен поддерживать. Общий язык и способность понимания аналитика вызывало неподдельный восторг у пациента. Также пациент фантазирует о схожести вкусов с аналитиком о самых разных вещах, как, например, литература и искусство, политика, автомобили, и другие интересы.

При первой встрече и при дальнейшем заключении контракта у аналитика возникло ощущение какой-то холодности по отношению к новому пациенту, а также улавливалась холодность со стороны мужчины. Затем достаточно быстро, буквально на второй-третьей сессии появилось чувство пустоты, ощущение, как будто этот человек ненастоящий, сделанный изо льда, как Снежная королева, не имеющий сердца, не имеющий эмоций и чувств. После первой супервизии догадки о нарциссической структуре личности подтвердились, и в этом месте взыграла нарциссическая часть аналитика. Несмотря на знания, что нарциссизм не лечится, опыт коллег, которые делились своими клиническими случаями, подчеркивая сложность и даже неблагодарность терапии подобных пациентов, многочисленные обсуждения патологического нарциссизма, у аналитика возникла фантазия: с пациентом проблем не будет, он быстро приведется в порядок, аналитик выдаст ему крылья, и пациент полетит, счастливый.

Через некоторое время появилось мощное сопротивление к терапевтированию данного пациента. Начало возникать желание, чтобы пациент отменил встречу. На сессиях аналитик испытывал раздражение, в связи с непониманием, что делать с этим пациентом и почему у него нет улучшений. Когда пациент агрессировал на аналитика или фрустрировал, возникало ощущение паники и беспомощности. Периодически под монотонную речь пациента и под его зевания возникала сонливость. Часто под конец сессии у аналитика возникала тяжесть в голове, иногда после сессии появлялась легкая мигрень, что не характерно для здоровья аналитика. Периодически аналитик испытывал неловкость, напоминая про границы сеттинга. Возникало желание как будто за что-то оправдаться или угодить. Ощущения качель постоянно сопровождало отношения аналитика и нарциссического пациента. Аналитик то ощущал прилив счастья и эйфории, когда пациент приходил в позитивном настрое и не агрессировал против специалиста, то начинал фрустрировать, испытывать давящее чувство вины, когда анализант начинал жаловаться на свою жизнь и пенять на специалиста, что ничего не помогает излечить депрессию.

Регулярная супервизия и постоянный личный анализ значительно помогли преодолеть неприятные моменты в терапии нарциссического пациента. В данный момент у аналитика возникает ощущение, что пациент, несмотря на сложности соблюдать сеттинг и общее раздражение и агрессию на этот мир, ходит в кабинет аналитика, как к «маме», чувствуя родительскую эмпатию и заполняя свой эмоциональный дефицит.

 

• Гипотезы аналитика.

 

Из истории пациента мы можем отследить некоторые факты и предположить, каким образом и в связи с какими событиями у него сформировался патологический нарциссизм. Пациент родился в 1986 году в апреле, соответственно беременность матери пришлась на 1985 год. В 1984 году умирает от инсульта бабушка пациента по материнской линии, что, вероятно, скорее всего отразилось на состоянии матери, переживающей горевание. Ранее дедушка по материнской линии после обширного инфаркта был долгое время парализован. Прабабушка по материнской линии также была парализована, но проживала отдельно. За ней также ухаживала мать пациента вместе с ее братом. Семья пациента проживала с родителями по матери до его рождения и затем с дедом по матери после рождения. По информации от анализанта его мама всегда была очень чувствительной и переживающей. История болезней близких родственников, а также утрата матери мамы пациента предположительно могли вызвать у нее депрессию, которая могла продолжаться во время беременности. Далее мать пациента переживает тяжелые роды, затем ее годовалый сын получает серьезные осложнения после прививки, с которыми пришлось бороться до его четырех лет. После чего мать пациента сваливается с инсультом, а после ее восстановления в пять лет пациента его нарциссический отец, вероятно, не получивший идеальных и здоровых жену и сына, заболевает онкологией. Череда непрерывных болезней в семье вряд ли сделает счастливой мать пациента, а также его нарциссического отца.

В этом месте вспоминается работа А. Грина «Мертвая мать», в которой он описывает комплекс, который формируется у ребенка в связи с депрессией матери. Можно предположить, что в связи с потерей любимого объекта (матери мамы пациента), чередой болезней, а также в связи с общим разочарованием, мать пациента впала в депрессию, вследствие чего на первом плане появилась грусть матери и уменьшился интерес к ребенку. Примерно в год ребенок становится сильно больным. У аналитика нет точных данных о том, как и где протекало течение болезни, в связи с отсутствием полной информации от пациента, но есть данные что «осложнения были очень тяжелыми, я до четырех лет болел». Предположительно находящаяся в депрессии мать вряд ли могла инвестировать либидо в ребенка и, вероятно, механически выполняла свои материнские функции. В этом случае ребенок вряд ли мог чувствовать себя счастливым, к тому же он страдал физически, что в дальнейшем могло поспособствовать формированию собственной скрытой депрессии.

В работе «Мертвая мать» А. Грин предложил различать два вида первичного нарциссизма: позитивный и негативный. Позитивный нарциссизм, связанный с Эросом, стремится к единству и идентичности, в то время как негативный, связанный с разрушительными влечениями, который манифестируется не в ненависти по отношению к объекту, которая вполне совместима с замыканием первичного нарциссизма на себя, а в тенденции Я к разрушению своего единства и в стремлении Я к Нулю. Клинически это проявляется чувством пустоты, столь характерным для депрессии, которая всегда является результатом нарциссической раны с утечкой либидо. На примере пациента можно увидеть его сопротивление или даже отказ от либидинозных отношений.

Агрессия нарциссических пациентов часто питается завистью. По кляйнианской теории зависть возникает с самого начала жизни ребенка, поскольку с самого начала возникают объектные отношения. Зависть побуждает отказываться от либидинозного удовлетворения в пользу сохранения нарциссической уязвимости и безопасности.

Фрейд в своей теории влечений выделял два вида: либидо (влечение к жизни) и мортидо (влечение к смерти). Либидо включает в себя все инстинкты, отвечающие за самосохранение человека, за его жизнь, включающую сексуальное влечение, реализацию творческого потенциала и так далее. Мортидо – это обратное либидо стремление к саморазрушению.

Существует теория, согласно которой либидо, которое не может быть выражено, превращается в мортидо или диструдо – термин, введённый Сабиной Шпильрейн. Преобладание деструктивных паттернов в поведении (деструдо) в конечном счете приводит человека сначала к внутреннему напряжению и раздражению, усилению тревоги, а затем к депрессии. Агрессия, направленная на себя, проявляется в бесконечных страданиях, мир становится враждебным без ярких красок и цветов, что можно наблюдать в представленном пациенте. На сессиях часто анализант приносил буквально следующее: «мир враждебный», «вокруг одни людоеды», «не люблю ярких красок, яркую одежду, яркий макияж, мне ближе холодный скандинавский стиль».

3. Терапия нарциссической личности.

• Различные подходы терапии нарциссизма, описанные в литературе.

Итак, нарциссизм – тяжелое расстройство личности. Данный феномен не до конца изучен. Считается, нарциссизм не может быть вылечен психоанализом. Задача психоаналитика научить пациента распознавать свои чувства и переживания, сформировать представление о том, что переживают другие, прояснить границы между своими желаниями и желаниями Другого. Работа по формированию доверия к среде и способности адекватно разрешать конфликты очень долгая и кропотливая. Аналитик должен помочь пациенту найти жизненные силы для борьбы, не уходя в нарциссизм.

По мнению Розенфельда нарциссическая личность посредством всемогущества интроецирует «абсолютно хороший» примитивный частичный объект или проецирует свое Я «внутрь» такого объекта, таким образом отрицая всякое отличие или отделенность Я от объекта. Это позволяет пациентам с нарциссизмом отрицать свою потребность в зависимости от внешнего объекта. Зависимость означала бы потребность в любящем и потенциально фрукстрирующем объекте, на который направлена также интенсивная ненависть, причем последняя принимает форму сильной зависти. Зависть, как полагает Розенфельд, следуя Кляйн, есть первичное интрапсихическое выражение инстинкта смерти и самое раннее проявление агрессии в сфере объектных отношений. Нарциссические объектные отношения позволяют избежать агрессивных чувств, возникающих в ответ на фрустрацию и осознание зависти. Внешний объект, который в реальности нужен пациенту, часто используется для проекции всех нежелательных частей пациента «внутрь» этого объекта, таким образом при терапии аналитик используется, как «туалет». Взаимоотношения с «аналитиком-туалетом» приносят большое удовлетворение нарциссическому пациенту, поскольку все неприятное помещается в аналитика, а все хорошее, что содержится в этих отношениях, пациент присваивает себе.

Хайнц Кохут предлагает несколько иные терапевтические подходы для нарциссического расстройства личности. Он считает, что пациентам с нарциссической структурой личности психоанализ показа. По его мнению, группу нарциссических расстройств личности можно отличить от всех остальных только по проявлениям переноса, а не по чисто клиническим описательным критериям. Важной стратегией терапии является анализ патологически грандиозного ego, проявленного в переносе. Хайнц выделял три вида переноса:

1. Отзеркаливающий – попытка вызвать одобрение личных амбиций, «блеск в глазах матери»;
2. Идеализирующий – тестирование аналитика на способность принять идеалы и ценности пациента;
3. Близнецовый – перенос, в котором нарцисс ищет подтверждение схожести с аналитиком, иными словами, через схожесть он себя идентифициует.

 

Кохут пишет, что интерпретация и инсайт не первостепенны в терапевтическом процессе. На первый план он выводит «установление эмпатической «согласованности» между самостью и объектом самости на зрелых взрослых условиях, которая замещает связь, прежде существовавшую между архаической самостью и архаическим объектом самости… Постепенное обретение эмпатического контакта со зрелыми объектами самости – это суть психоаналитического лечения» [8, 66]. Он пишет: «Повышение способности вербализации, расширение инсайта, увеличение автономии эго-функций и повышение контроля над импульсивностью могут сопутствовать этим достижениям, но не являются сутью лечения. Терапия будет успешной, потому что анализант в самостно-объектном переносе мог возродить потребность в самости, которые были пресечены в детстве. В аналитической ситуации эти воскрешенные потребности поддерживаются и подвергаются превратностям оптимальных фрустраций (эмпатических откликов аналитика) до тех пор, пока пациент, наконец, не приобретет надежную способность подкреплять свою самость с помощью самостно-объектных ресурсов, имеющихся в его взрослом окружении» [8, 77]. Из этого следует, что успех терапии напрямую зависит от способности терапевта к «родительской» эмпатии, благодаря которой возможна компенсация эмоционального дефицита и возникновение способности к поиску новых удовлетворяющих объектов самости.

В работах Кернберга мы встречаемся с противоположным подходом в терапии нарциссов. Он предлагает избегать поддерживающих техник, считая, что выздоровление нарциссов возможно через регресс. Переживая депрессию, они выныривают счастливыми, так как в итоге их тревога конвертируется в либидо. Кернберг акцентировал свое внимание на механизме расщепления, который запускает процесс удержания на расстоянии противоположных интроектов и идентификаций как идеализированных, так и обесцененных. В связи с этим наблюдается резкая перемена в отношениях с внешними объектами от идеализирующих до обесценивающих. Можно также отметить, что расщепление позволяет оградить от разрушения оральной агрессией (зависть, жадность), исходящей от плохих объектов.

• Интервенции, как вмешательство в психологическое пространство пациента с целью оказания влияния на терапию.

Интервенция – от латинского interventio – вмешательство. Интервенция – это общий термин для обозначения всех видов коммуникации аналитика с анализантом. К интервенциям относятся интерпретации, реконструкции, прояснения, конфронтации, разъяснения, отзеркаливания, контейнирование, проработка. В зависимости от структуры личности пациента применяются те или иные интервенции в соответствии с длительностью и ходом терапии.

Интерпретация считается центральным этапом техники психоанализа, можно сказать, «визитной карточкой». Ее задача — «пролить свет» на источник формирования психического состояния пациента, выявить возможные источники проблем пациента. Любая интерпретация сводится к тому, «чтобы обратить внимание пациента на те переживания, с которыми он не может справиться» [11, 55]. Интерпретации могут быть центрированы на аналитике, на пациенте, связывающими, раскрывающими изнанку. После проведения интерпретаций можно наблюдать реакцию пациента в виде принятия интерпретации или ее отрицания. В случае принятия интерпретации пациент может пережить инсайт различной интенсивности. Если интерпретация отрицается, есть вероятность того, что аналитик мог вскрыть что-то связанное с необработанным аффектом.

Задача реконструкции выявить значимые события из детства, восстановить их в памяти и отследить их возможное влияние на психологические проблемы пациента. Построение реконструкции является всего лишь гипотезой о влиянии тех или иных событий на состояние пациента.

Задача прояснения собрать максимальное количество деталей того, что происходит в психоаналитическом пространстве, через обратную связь. Это необходимо для создания единой картины происходящего, чтобы затем была возможность перейти к интерпретациям.

Конфронтация – это процедура, «в результате которой аналитик занимает конфронтирующую позицию по отношению к позиции пациента, эта процедура нацелена на слом рационализации, на развенчивание истории пациента о себе, в которую он влюблен» [11, 66].

Контейнирование – это процедура создания безопасного пространства для пациента, где он может выгружать свой эмоциональный мусор в бездонный открытый бак, которыми является аналитик и его способность вместить и выдержать поток любых эмоций. Такая эмпатийная атмосфера позволяет пациенту со временем принять свои неинтегрированные части.

Следствием психоаналитических интервенций является проработка – процесс осознания и принятия пациентом причин патологических психических процессов, основанных на вытесненном. З. Фрейд в своей статье «Воспоминание, повторение, проработка» писал следующее: «Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть, продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа… Эта проработка сопротивления может казаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытание для психоаналитика. Тем не менее это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом» [3, 511].

• Обоснование применяемых интервенций.

В психоаналитической литературе, а также в многочисленных статьях о работе с нарциссическими пациентами можно найти различные подходы и стратегии в применении тех или иных интервенций в терапии данной группы пациентов. Достаточно распространенная рекомендация – тактично, но настойчива конфронтировать с нарциссическими пациентами, а также систематически интерпретировать используемые им защитные механизмы. Конфронтация преследует следующие цели: пациенту можно показать несоответствие его рассказа с реальной действительностью, указать на его уклонения от обсуждения той или иной темы, обратить внимание на противоречия его намерениями и действиями. Пациент, представленный в данном клиническом случае, достаточно агрессивно реагирует на столкновения с аналитиком. Один из примеров – явный уход от темы раннего инфантильного периода, когда сначала анализант сильно болел, а затем по очереди слегла его мать и отец. При попытках аналитика указать, что эта тема каждый раз избегается, пациент настойчиво утверждал, что это не имеет значения, поэтому обсуждать эту тему бессмысленно. Отказ обсуждения данной темы звучит с сильным раздражением. Или, например, описывая свои ссоры с женой и каждый раз обвиняя ее в неадекватном поведении, пациент как будто каждый раз ждет поддержки аналитика, чтобы тот как будто бы защитил несчастного мужа, поэтому после прояснения ситуации и предположения аналитика, что, возможно, анализант мог сам спровоцировать ссору, пациент очень резко и агрессивно отрицает подобное предположение. Любая попытка обличения со стороны аналитика вызывает сильную фрустрацию со стороны пациента.

Одна из важнейших интервенций, применяемая в психоаналитическом подходе и не только, – интерпретация. Гринсон в своей работе «Техника и практика психоанализа» писал: «Интерпретация является единственным и имеющим решающее значение инструментом психоаналитической техники» [12, 140]. При этом Фрейд, который достаточно много интерпретировал в процессе терапии, обращал внимание, что не всегда и не с каждым пациентом применение интерпретаций продуктивно. В современном психоанализе считается, что доэдипальные пациенты, к которым относятся пациенты с нарциссическим расстройством, не способны интерпретировать и адекватно реагировать на интерпретации аналитика, соответственно применение интерпретаций не способно оказать влияние на ход терапии. Представленный пациент долгое время действительно демонстрировал как неприятие интерпретаций со стороны аналитика, так и свою неспособность интерпретировать. Например, как-то пациент после длительной речи на кушетке начал сетовать на то, что он очень много жалуется и ноет, что, по его мнению, аналитику это сложно выносить, так как анализант считает себя страшным занудой и нытиком. На что аналитик спросил, может ли пациент предположить, что терапевт не способен вынести «нытье» пациента, как когда-то его могли не выносить родители? Пациент, как будто бы не поняв вопроса, удивился, при чем тут его родители? Долгое время на попытку аналитика вывести анализанта на интерпретации разными способами, (например, когда пациент не мог объяснить, что с ним происходит, аналитик спрашивал, на что это может быть похоже), анализант отмахивался от вопросов или резко замолкал. Спустя примерно год пациент начал самостоятельно интерпретировать и реагировать на интерпретации аналитика. Как-то в очередной раз опоздав, анализант пришел в подавленном, раздраженном настроении из-за собственного опоздания и начал выговаривать аналитику, что его кабинет находится в неудобном для анализанта районе. Аналитик спросил, не похоже ли это на попытку манипуляции аналитиком, и не думает ли пациент, что аналитик будет на это злиться, как, возможно, когда-то на него могла злиться мама или папа. После непродолжительного молчания пациент как бы шутя сказал, что аналитик его отчитал, как воспитательница в детском саду. (При этом воспоминаний про детский сад практически нет в материале анализанта). Через интерпретации анализант начал описывать его отношение к супруге, сравнивая себя с хозяином, который держит собаку на цепи и кормит ее, а если он отпустит цепь, то прикормленная собака никуда не денется. После подобных ассоциаций пациент был удивлен, как такие «жестокие мысли вообще могли прийти к нему в голову».

В первом периоде анализа пациент, принося разный материал на сессии, не реагировал на связывающие интерпретации аналитика. Например, рассказывая сон о том, как он разделал человека и забрал мясо с собой в мешке для того, чтобы мясо не испортилось, так как им можно накормить других. В этом же часе анализант сетовал на свою работу и «коллег-людоедов», не имеющих ничего человеческое. Аналитик про себя проинтерпретировал это следующим образом: пациент, работающий на государственную машину, обвиняет своих коллег в нечистоплотности и превышении полномочий, в «пожирании» друг друга, сам же является таким же «людоедом» по отношению к окружающим, но не способен это признать и принять. Так как это было практически в начале анализа, аналитик посчитал нужным не предлагать свою интерпретацию появившегося людоедства в материале сна и рассказа про работу пациента, но указал на него, напомнив, что людоедство появилось как в начале сессии, так и в конце, и спросил, что думает об этом анализант. Пациент был удивлен, а затем сказал, что это все вообще никак не связано. Ближе к году анализа реакция на связывающие интерпретации несколько изменилась, периодически пациент высказывал удивление, как могут быть связаны друг с другом совершенно разные истории, и что это может быть про пациента.

В работе с данным пациентом аналитик периодически пытается использовать реконструкцию – восставить в памяти анализанта важные инфантильные воспоминания, которые могли повлиять на состояние пациента. Спустя полгода анализа пациент неожиданно вспомнил, как он находился весь перевязанный в манеже в возрасте до двух лет и пытался выйти, кричал и «испытывал раздражение». Впоследствии, придя в дурном расположении духа на сессию, анализант поделился с аналитиком тем, что постоянно испытывает неимоверное раздражение, которое его сопровождает повсюду. Аналитик напомнил о ранних воспоминаниях пациента, когда он испытывал раздражение в манеже, и спросил, не похоже ли сегодняшнее чувство на то, которое пациент испытывал, будучи ребенком? Пациент был удивлен такой аналогией и отверг ее.

По мнению аналитика основной интервенцией, которая приносит максимальную пользу в терапии данного пациента, является прояснение, причем прояснение очень аккуратное, без провокаций, чтобы анализант не проваливался в сильную фрустрацию. Аналитик повторяет услышанное, что дает возможность пациенту понаблюдать за собой, услышать и проанализировать то, о чем он говорил. Периодически анализант проявлял сопротивление, начинал возражать, указывая аналитику на то, что тот его неправильно понял или услышал. Вероятнее всего, именно в эти моменты пациент сталкивался с чем-то не переживаемым. Очень часто для прояснения аналитик уточняет детали для того, чтобы собрать единую картину того, что рассказывает пациент. Например, первое время анализант долгое время обвинял свою жену в том, что именно из-за нее брак оказался неудачным, так как жена «бракованная», сильно разочаровала мужа и совершенно не соответствует его идеалам. Постепенно, пока аналитик собирал информацию и просил детализировать историю развития супружеских отношений анализанта, анализант осознал, что жена не соответствовала его ожиданиям еще задолго до брака, что совершенно не остановило его в принятии решения жениться. Через какое-то время на одной из сессий пациент полностью взял на себя ответственность за свой выбор партнера. Надо сказать, что с этого момента его реакция на претензии, капризы и провокации ссор со стороны жены стала более спокойной. Если ранее угрозы развода и истерики супруги приводили мужчину в глубокую фрустрацию, то сейчас у мужчины появилось больше терпения и здравого смысла в отношениях с супругой. Вероятно, сам пациент стал меньше провоцировать скандалы, научился предвосхищать недовольство женщины, не впадать в раздражение, не требовать от женщины соответствовать его идеалам. Разногласия между супругами на сегодняшний момент не вызывают сильную фрустрацию у анализанта.

Нельзя не отметить пользу постоянного контейнирования аналитиком негативных эмоций данного пациента. Сессию за сессией, каждый раз заново анализант первые пятнадцать-двадцать минут тестирует способность аналитика принять его и выдержать. Почти всегда вначале встреч анализант приносит негативные эмоции, агрессию, раздражение, которые он умирающим голосом выплескивает на терапевта, но каждый раз к середине сессии пациент расслабляется, уходит негатив, речь становится живой, настроение анализанта значительно улучшается. Как правило сессии заканчиваются в хорошем настроении пациента.

• Заключение.

1. Выводы аналитика по данному клиническому случаю. Общие выводы и рекомендации из литературы по терапии нарциссического расстройства личности.

Пациент, пришедший в терапию, безусловно, попал на нарциссическую часть аналитика. В начале терапии у аналитика возникли грандиозные фантазии о том, что данного пациента можно вылечить. Но быстро появившиеся сложности, а также регулярные супервизии, поспособствовали принятию реальности относительно терапии данного пациента. Поскольку пациент пришел «недокормленный» и совершенно разваленный, аналитик понял, что ему надо дать максимум заботы, эмпатии, внимания независимо от переноса. При всем при этом ощущение засасывания в нарциссический пузырь появлялось достаточно часто как на сессиях, так и вне них. Очень интересная деталь была помечена аналитиком: в день приема данного пациента аналитику каждый раз хотелось получше одеться и поаккуратнее причесаться, при этом с другими пациентами таких желаний не возникало. Как будто бы возникало бессознательное желание соответствовать идеальному придуманному образу себя в глазах пациента. Также нельзя не обратить внимания на то, что именно по данному нарциссическому пациенту написана дипломная работа, и именно данный пациент фигурировал в докладе аналитика на конференции по нарциссизму.

Вынашивая и выкармливая данного пациента, аналитик при этом ощущал как будто бы бесполезность работы и разочарование. Первое время прояснения со стороны аналитика вызывали сильную фрустрацию пациента, появлялось ощущение, что он готов сбежать, и только его карающее S-ego, оставляло его на кушетке. Об интерпретациях не могло быть и речи. В процессе исследования материала, а также вынашивания и выдерживания пациента в терапии начала проявляться позитивная динамика, которую пациент, разумеется, либо отвергал, либо приписывал на свой счет. Аналитик придерживался больше позиции Кохута, поставив задачу помочь пациенту найти жизненные силы для борьбы, попытаться напитать нарцисса чувствами.

При фрустрации аналитика очень хорошо помогали супервизии и личный анализ.

Ближе к году анализа прояснения уже не вызывали такого глубокого раздражения и агрессии у анализанта, как это было в начале терапии. Пациент стал слегка способен признавать что-то в себе, как свое, а не внешнее. Спустя тринадцать месяцев анализа появились первые интерпретации, которые удивили самого пациента своей резкостью, например, описывая свои отношения с женой, он проинтерпретировал их, как «хозяин, держащий собаку на цепи, которая и без цепи не убежит».

На данный момент отношениям аналитика и пациента xчетырнадцать месяцев. Контракт был заключен на полтора года. Возможно, пациент не продолжит терапию дальше, так как не признает ее эффективность, а также у него есть тенденция к потере сексуального влечения спустя подобный срок в полтора года. Подобная фантазия периодически возникает в голове аналитика, также на одной из супервизий подобное мнение высказал супервизор. Но, возможно, что, получив положительную динамику в ходе терапии, пациент останется в анализе.

В соответствии с предоставленным клиническим случаем, а также в соответствии с литературой классического и современного психоанализа можно сделать следующие выводы. Нарциссизм – действительное тяжелое расстройство личности, вылечить полностью которое, вероятно, невозможно. Несмотря на суждение Отто Кернберга о бесполезности применения психоанализа в лечении нарциссизма, существуют иные взгляды психоаналитиков и психоаналитического сообщества, заключающие, что психоанализ показан и успешно применяется в терапии нарциссического расстройства. Разумеется, нарцисс никогда не станет невротиком, но, оставшись в терапии, вполне может приобрести новые навыки функционирования и взаимодействия с окружающим миром.

Тем не менее, несмотря на свой изначальный нарциссический оптимизм, аналитик признает всю тяжесть и неблагодарность терапии данного пациента. Периодически возникает бессознательное желание уйти с пациентом в нарциссизм вместо того, чтобы анализировать перенос и контрперенос. Возникает иллюзия экологичности терапии, фантазии, что нахождение в одной лодке поможет процессу лучше, нежели аналитическая работа. Прежде, чем сформировался психоаналитический альянс, прошло немало времени, что также влияло на аналитика и его беспристрастность.

Нарциссические личности не проявляют активность в самораскрытии. Пациент с нарциссическим расстройством нацелен на будущее, на скорое исцеление, надеется получить волшебную таблетку и уйти счастливым на всю оставшуюся жизнь. Обсуждение прошлого воспринимается, как топтание на месте, отвлекающее от достижения поставленной цели, соответственно, пациент не видит смысла в нем разбираться.

Конфронтация в терапии представленного пациента скорее всего невозможна или сомнительна, так как она расшатывает грандиозность и может привести к нарциссическому гневу и ярости, вследствие чего пациент рискует провалиться в более глубокую депрессию или выйти из терапии. Также необходимо тщательно на эмпатическом уровне отслеживать реакцию анализанта на интерпретации и по возможности предупреждать ситуации, когда возникающая агрессия и чувство стыда пациента могут привести к уходу в себя или к прекращению лечения.

Холмс в своем труде про Нарциссизм приводит некоторые подходы, которые могут быть использованы при терапии нарциссизма.

— Терапевт должен отталкиваться от идеализаций нарцисса, но в то же время не бояться бросать вызов отрицанию пациентом его бессознательной тенденции к обесцениванию.

— Терапевту следует избегать использования своего положения для подчеркивания или указания на низкую самооценку у нарциссического пациента, так как это способно сильно подорвать контакт и существенно снизить или отодвинуть результат терапии.

— Следует стремиться избегать ситуации взаимного восхищения.

— Поддержка нарциссизма пациента может быть включена в терапевтическую стратегию, особенно в противодействии негативному нарциссизму и самобичеванию. Терапевт должен найти способ противодействия попыткам пациента принизить себя. Здесь хорошо вспомнить реальные позитивные достижения и акцентироваться на них. В этом случае нужно подкреплять реальные достижения, а не фальшивую грандиозность, косвенно формируя критичность.

— Терапевт должен обладать способностью установления границ как по отношению к требовательности «тонкокожего нарцисса», так и к ярости «толстокожего».

— Задача терапевта в случае «тонкокожего» нарцисса помочь в нахождении и принятии хороших качеств у себя и в помощи восприятия пациентом своих поражений, в разделении Я и Я-Идеала для «толстокожих».

Также Розенфельд, который ввел понятия «тонкокожего» и «толстокожего» нарцисса, указывает на то, что порой границы этих проявлений бывают сильно размыты, что может вызвать затруднение в диагностике и в дальнейшей терапии.

Итак, терапия нарциссизма представляет одну из сложнейших задач для психоаналитика. Это длительная работа как для психотерапевта, так и для пациента. Однако, если запастись терпением, терапия все равно показывает положительную динамику и достаточно хорошие результаты.

Список литературы

1. Фрейд З. Большая книга психоанализа. Введение в психоанализ. Лекции. Три очерка по теории сексуальности. Я и Оно (сборник). – Litres, 2017. -145 с.
2. Фрейд З. «Тотем и табу». – Litres, 2018. – 296-297 с.
3. Фрейд З. «Воспоминание, повторение, проработка». 1914г. С. 511
4. Жан Лапланш, Жан-Бертран Понталис Словарь по психоанализу. Центр гуманитарных инициатив Москва-Санкт-Петербург, 2020. С. 281-282.
5. Мак-Вильямс, Нэнси. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. Класс, 1998. С. 480.
6. Кернберг, Отто. Отношения любви, норма и патология. М.: Класс, 2006. С. 256.
7. Научно-практический журнал электронных публикаций. Журнал практической психологии и психоанализа. № 4, 2008 «Нарциссизм: комментарий к докладу Рональда Бриттона». http://psyjournal.ru
8. Кохут, 1984, с. 66, с 77.
9. Научно-практический журнал электронных публикаций «Жрнал практической психологии и психоанализа», «Подходы к лечению нарциссических расстройств: Кохут и Кернберг. № 1, 2015г. https://psyjournal.ru
10. Бриттон Р. Сатья. Нарциссизм и нарциссические расстройства. 2003г.
11. Савченков А.В. «Практическое руководство по клиническому психоанализу с теоретическими пояснениями и клиническими примерами». Челябинск, Издательство Челябинского государственного университета 2023, с. 55-66.
12. Ральф. Р. Гринсон. Техника и практика психоанализа. Москва. Когито-Центр. 2018, с. 140.
13. Грин А. «Теория нарциссизма Андре Грина». Статья https://psychic.ru
14. Грин А. «Мертвая мать» Litres 2018
15. Розенфельд Г. «Деструктивный нарциссизм и инстинкт смерти», Журнал Практической Психологии и Психоанализа, 2008, №4.
16. Психоаналитическая диагностика «Психодинамическая школа клинического гипноза» на основе работ Отто Кернберга, Нэнси Мак-Вильямс, а также клинических наблюдений А.В. Савченкова.
17. Джереми Холмс «Нарциссизм» 2001, Icon, Totems book. https://cruxbook.xyz
18. О значении интервенций. Основы психоанализа: У. Бион. Европейская Конфедерация Психоаналитической Психотерапии.

https://russia.ecpp.org